Наконец, он выяснил, что ожидания у кабинета врача были обусловлены тем, что график приема составлялся с учетом правил компаний, занимающихся медицинским страхованием, которые оплачивали не более 15 минут затрат времени доктора на одного пациента. На некоторых посетителей приходилось тратить больше 15 минут, в течение дня эти задержки накапливались, и врачам приходилось оставаться допоздна, чтобы заполнить бумаги, на что у них совершенно не хватало времени при таком напряженном графике.
Обнаружив все это, Мюррей нашел поразительно простое решение. Он назвал его «открытым доступом».
Вместо того чтобы долго согласовывать время визита, Мюррей предложил приглашать каждого пациента, записавшегося на прием к своему доктору, в день обращения в любое незанятое время. Один звонок по телефону – и вопрос решен. Мюррей тщательно проанализировал динамику реальных запросов пациентов и пришел к выводу, что если доктора немного поработают сверхурочно, чтобы уменьшить свою задолженность, то все желающие смогут с высокой вероятностью посетить своего врача в тот же день. Мюррей сказал: «На самом деле очередь не выполняла никакой роли, за исключением того, что давала докторам и администраторам гарантию безопасности. Больше всего их беспокоило, что самые ценные активы – доктора – будут сидеть без дела, а очередь гарантировала, что этого не произойдет».
Также Мюррей предложил увеличить продолжительность приема одного пациента, чтобы доктора могли заполнять бумаги между посещениями пациентов, а не в конце дня. Чтобы это было эффективным с финансовой точки зрения, количество часов в день, в течение которых можно было записаться на прием, было увеличено. Но зато теперь врачи, приняв последнего пациента, могли сразу уйти домой, вместо того чтобы часами заполнять бумаги, вспоминая разнообразные подробности за весь день.
И, что было еще важнее для пациентов, прием решили начинать точно в указанное время, и тем самым устранили третью причину потери времени при прежней системе. Для этого нужно было просто отвести на прием больше времени, чем требовалось на среднего пациента. Располагая дополнительным временем, доктор сможет заниматься бумажной работой или отвечать на звонки пациентов. Именно поэтому врачи и смогут уходить домой, приняв последнего пациента.
Сначала, когда Мюррей только предложил свою новую систему, ее встретили с большим скепсисом. Он решил провести простой эксперимент в небольшом центре в Роузвилле, штат Калифорния, в котором работали всего шесть врачей и который был изолирован от остальных частей разветвленной системы Kaiser. Поскольку эти врачи заподозрили руководство в намерении увеличить их нагрузку при той же зарплате, было важно с самого начала договориться о том, что число пациентов на одного врача не увеличится.
Когда это препятствие было устранено и врачи привыкли к новой системе, они обнаружили, что она им нравится – как, впрочем, и их пациентам. Как пишет Мюррей, «они выполняли работу день в день и поняли, что ее стало гораздо меньше». Врачи почувствовали облегчение и увидели, что отставание, за которое приходилось постоянно извиняться перед пациентами, исчезло. Больше не нужно было задерживаться допоздна, чтобы заполнить бумаги.
Но для Мюррея как врача еще важнее было то, что результаты лечения улучшились. Практически все пациенты теперь общались только с врачами, которые хорошо их знали, а не с незнакомыми докторами скорой помощи или врачами, к которым они попадали, потому что их лечащий врач не мог их быстро принять. Сократилось число недоразумений, пациенты стали точнее соблюдать полученные рекомендации. У диабетиков снизился уровень сахара в крови, у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями – уровень холестерина, а у пациентов из группы риска развития инсульта – кровяное давление. Ясно, что переход на открытый доступ улучшил медицинское обслуживание и в то же время обеспечил всей системе здравоохранения долгосрочную экономию.
Учитывая глубоко укоренившиеся в медицине традиции и то, что многие врачи, похоже, заинтересованы в сохранении статус-кво
{31}, неудивительно, что метод открытого доступа распространился по всей системе Kaiser Permanente только через три года и прошло много лет, прежде чем он стал общепринятым в американской медицине. Когда мы впервые встретились с Мюрреем в 1999 г., он все еще не был уверен, что открытый доступ так и не останется экспериментом. К счастью, темпы распространения этого метода находятся на круто растущей части S-образной кривой. Почти 50 % учреждений, оказывающих врачебную помощь в США, сообщают, что экспериментируют с методом открытого доступа и, возможно, около четверти уже полностью перешли на эту систему
{32}.
По ту сторону открытого доступа: а нужен ли вам врач вообще?
Возможно, последнее, что можно сделать для экономии времени пациента – это вообще его не тратить. Доктор Чарльз Кило, врач из Портленда, штат Орегон, размышляя о будущем врачебной помощи, недавно пришел к выводу, что открытый доступ – замечательное новшество для тех, кому на самом деле нужно посетить врача, но часто ли у человека действительно возникает такая необходимость? Он заметил, что традиционная медицинская практика и правила индустрии медицинского страхования приводят к тому, что в 90–95 % случаев пациенту приходится наносить личный визит в кабинет врача только потому, что в настоящее время большинство страховых компаний не оплачивают страховку, если доктор лично не повидается с пациентом.
Также он обратил внимание на роль профилактических мероприятий у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, и в частности гипертонией, диабетом, избыточным содержанием холестерина в крови. В связи со старением людей, рожденных во время демографического взрыва, их доля в общем числе пациентов будет, скорее всего, неуклонно увеличиваться. Наконец, он обратил внимание на появление доступной медицинской техники, например приборов для измерения кровяного давления, сахара в крови и даже анализа крови.
В организации под названием Greenfield Health Кило решил опробовать новый подход, который позволил бы минимизировать необходимость визитов к врачу при условии сохранения и даже повышения уровня медицинского обслуживания. Согласно принципам открытого доступа любой пациент, пожелавший повидаться с врачом, мог попасть на прием в тот же день. Кило обнаружил, что если провести точный анамнез каждого пациента, обеспечить его всем необходимым медицинским оборудованием на дому и дать возможность прямой связи с врачом по телефону или электронной почте, можно вдвое снизить годовое число посещений врача. Удовлетворенность пациентов возросла, а лечение хронических болезней стало продуктивнее. Частично это объяснялось новой технологией, но, что важнее, врач знал историю каждого пациента, мог связаться с ним по телефону или электронной почте, оценить ситуацию, а иногда дать ему указания и оказать моральную поддержку, вместо того чтобы требовать посещения медицинского центра.
