Некоторые либералы выказывают противоположное беспокойство: финансовое вознаграждение за хорошее здоровье (и наказание за плохое) может быть несправедливым по отношению к людям, которые больны по не зависящим от них обстоятельствам. Разрешение работодателям или компаниям, продающим медицинские страховки, устанавливать разные размеры страховых взносов в зависимости от состояния здоровья человека несправедливо по отношению к тем, кто менее здоров и подвержен большему риску заболеваний не по своей вине. Одно дело предоставлять каждому скидку на занятия в тренажерном зале, и совсем другое устанавливать страховые тарифы на основе состояния здоровья, которое многие люди не могут контролировать
[97].
Возражение по поводу того, что данная система стимулов представляет собой разновидность взяточничества, является более завуалированным. Пресса часто называет денежные стимулы к сохранению здоровья взятками. Но являются ли они таковыми? В выплате денег за стерилизацию признаки подкупа проявляются более явно. Женщинам платят за отказ от репродуктивной способности не для их собственного блага, а ради достижения внешней цели – предотвращения появления на свет наркозависимых детей. Им платят за действия, которые, по крайней мере во многих случаях, противоречат их интересам.
Но сказать то же самое о денежных стимулах, предназначенных для того, чтобы помочь людям бросить курить или похудеть, нельзя. Несмотря на то, что и в этом случае преследуются внешние интересы (сокращение расходов компаний и государства на здравоохранение), на этот раз деньги поощряют действия, направленные на улучшение здоровья их получателя. Так почему же это называют взяткой?
[98] Или, если сформулировать вопрос иначе, откуда берутся обвинения в подкупе, если деньги платятся за действия, совершаемые подкупаемыми лицами в их собственных интересах?
Я полагаю, что речь в данном случае идет о том, что финансовые стимулы могут подменять собой другие, более правильные мотивы поведения. Хорошее здоровье – это не только хорошие показатели уровня холестерина и индекса массы тела. Речь идет также о необходимости воспитания правильного отношения к нашему собственному физическому благополучию, об уважении и бережной заботе человека о своем организме. Плата за то, чтобы люди пили прописанные им лекарства, не только не помогает, но даже вредит воспитанию такого отношения.
Подкуп подразумевает манипулирование. Взятка направлена на замену внутренних убеждений внешними. «Вы не настолько заботитесь о своем собственном благополучии, чтобы бросить курить или похудеть? Тогда сделайте это потому, что я заплачу вам за это 750 долларов».
Взятки за ведение здорового образа жизни заставляют нас делать то, что мы должны делать в любом случае. Они побуждают нас делать правильные вещи по неправильной причине. Иногда это порождает самообман. Люди убеждают себя в том, что бросить курить или похудеть самостоятельно очень непросто, раз за это платят деньги. Но мы должны быть выше этих манипуляций. В противном случае получение взяток может войти в привычку.
Если система стимулирования людей к ведению здорового образа жизни работает, то беспокойство по поводу подрыва воспитания бескорыстно правильного отношения к своему здоровью может показаться излишним. Если деньги могут помочь нам вылечиться от ожирения, то зачем все эти занудства о манипулировании? Один из ответов на этот вопрос заключается в том, что надлежащая забота о собственном физическом благополучии является составной частью человеческого самоуважения. Другой ответ заставляет нас увидеть наличие проблемы в более практичной плоскости: при отсутствии бескорыстного стремления к поддержанию собственного здоровья лишние килограммы легко могут вернуться, когда закончатся денежные стимулы.
Похоже, что именно это происходило в известных на сегодняшний день случаях применения денежных выплат за снижение веса. Выплаты за согласие отказаться от курения подарили исследователям проблеск надежды. Но даже самые обнадеживающие исследования показали, что более 90 процентов курильщиков, которые получили деньги за отказ от курения, вернулись к своей пагубной привычке через шесть месяцев после прекращения стимулирования. В общем случае денежные стимулы, похоже, приводят к лучшим результатам, когда люди получают деньги за конкретные действия – прием прописанных врачом лекарств или инъекций, – чем в тех случаях, когда денежное стимулирование направлено на отказ от долгосрочных привычек и изменение привычного поведения
[99].
Плата за действия, направленные на сохранение людьми своего здоровья, может иметь негативные последствия, поскольку она мешает правильному определению той ценности, которую несет в себе поддержание хорошего здоровья. Если это действительно так, то вопрос экономистов («Работает ли система медицинских стимулов?») и вопрос моралистов («Подлежит ли применение таких стимулирующих систем осуждению?») связаны более тесно, чем кажется на первый взгляд. Понимание того, работает ли система стимулов, зависит от поставленной перед ней целью. При этом попадание в нее денежных стимулов может привести к разрушению истинной ценности и должного отношения человека к своему здоровью.
Порочные стимулы
Один мой друг имел обыкновение платить своим маленьким детям по одному доллару за каждое написанное ими благодарственное письмо. (Обычно, читая такие письма, я говорю, что они были написаны под давлением). Такая практика может как сработать, так и не сработать в долгосрочной перспективе. Может оказаться, что, написав достаточное количество благодарственных писем, дети в конце концов поймут их реальную значимость и будут продолжать выражать благодарность за полученные подарки даже тогда, когда им за это уже не будут платить. Однако возможно и обратное. Дети получат неправильное представление и будут считать написание благодарственных писем сдельной работой, которая должна выполняться исключительно за плату. В этом случае полезная привычка не будет выработана и дети прекратят писать такие письма, как только за это перестанут платить. Хуже того, подобные взятки могут принести вред их нравственному воспитанию и воспрепятствуют пониманию ими самого значения благодарности. Даже при наличии хорошего результата в краткосрочной перспективе взятки за благодарственные письма воспитывают неправильный подход к определению ценности блага.
