Как только пациент почувствует, что начинает волноваться, надо немедленно прекратить представление образа, снова восстановить состояние глубокой релаксации, и в течение двух минут он должен пребывать в этом состоянии, а затем вновь представить предшествующий по «лестнице» образ. Вообразить сцену снова при расслаблении. Если уже освоены 3–4 образа, надо остановиться на этом ощущении и продолжить занятия на следующий день. Если же неудача сразу постигла пациента, то надо попробовать снова представить образ или же представить то, что хорошо уже получалось. Иногда надо отступить на два шага «вниз по лестнице» и подниматься более медленно, по одной ситуации-образу за сеанс.
За каждое занятие отрабатывается не более 3–4 ситуаций и каждый образ представляется 2–3 раза. Обычно требуется примерно три недели для проработки всех объектов – продолжительность зависит также от характера ситуации и силы страха. Некоторые страхи могут быть «отработаны» в течение недели, а другие потребуют шесть и более недель.
Когда закончены все сеансы, достигнутый эффект проверяется практикой. Это следует делать постепенно. По возможности сначала надо взаимодействовать со страхами, расположенными внизу иерархии. После испытания на этом уровне, следует проверить себя с более высокими страхами и, наконец, с самыми сильными страхами. Это покажет эффект гипосенсибилизации. Хотя обычно она используется для терапии серьезных фобий, гипосенсибилизация через эмоциональные образы часто применяется для устранения реальных страхов.
16.6. Когнитивное реструктурирование
Понятие «когнитивное реструктурирование» ввел A. Ellis [308]. Он считал, что иррациональные, пагубные мысли и убеждения вместе с рискованным поведением ведут к росту уровня дистресса, и полагал, что для преодоления дистресса надо изменить мышление – применить положительные, разумные, повышающие самооценку способы. T.W. Decker et al. [295] сравнили результаты когнитивного реструктурирования с результатами контрольной группы, в которой не применялась терапия во время 12-недельной программы обучения. Они показали, что этот метод эффективно снижал стресс и иррациональность убеждений.
R. Heimberger [343] рассмотрел несколько методов, включая познавательное реструктурирование, применяемых для лечения социальных фобий. В большинстве случаев демонстрировались положительные результаты. Однако практически невозможно было сказать, что это было влияние когнитивной реструктуризации. Результаты можно было бы также объяснить ростом самооценки, самопознания (или самосознания) и общим улучшением самочувствия. Это является следствием гипосенсибилизации и релаксации, которые часто смешивают с когнитивной реструктуризацией.
Один из главных компонентов когнитивного реструктурирования – разговор с самим собой или изменение «Я-концепции». Изменение «образа Я» предполагает, что тревожные люди часто употребляют в разговоре фразы «я не могу» или «я недостоин». D. Dush et al. [306] проанализировали 69 исследований по теме изменения «образа Я» как основного способа терапии. В большинстве работ отмечалась повышенная личностная тревожность, характерные изменения речи и заниженная самооценка.
Результаты анализа показывают, что изменение «Я-концепции» имеет положительные последствия по сравнению с контрольной группой, не подвергавшейся воздействию. После персональной терапии положительный эффект был в два раза сильнее, чем в контроле. Авторы также отметили, что действие изменения «образа Я» с годами снижается, что также свидетельствует о влиянии индивидуальных различий при терапии.
Кроме того установлено, что у более уверенных в себе пациентов успешность лечения была выше. Для достижения успеха в использовании этого метода важна мотивация личности, что подтверждено многими исследованиями. Было обнаружено также, что краткосрочная терапия оказывала тот же эффект, что и долгосрочная, ставя под сомнение ее необходимость. Гипосенсибилизация была эффективна, но не настолько, как изменение «образа Я». Использование релаксирующего метода не давало заметного преимущества по сравнению с когнитивным реструктурированием личности.
16.7. Биологическая обратная связь
Биологическая обратная связь (БОС) имеет исторические корни в кибернетике (науке о коммуникации и управлении). Американский ученый Н. Винер определил обратную связь (feedback) как регуляцию системы путем получения информации о прошлых действиях. БОС использует особый тип информации – информацию об эффективности действия биологической системы.
Интерес к исследованиям БОС в целях произвольного управления функциональным состоянием на основе объективной информации о динамике физиологических (психофизиологических) показателей связан с идеей сенсорного контроля над физиологическими процессами, отражающими то или иное состояние организма, и выработкой условно-рефлекторного механизма регуляции этих показателей [47, 73, 207, 274, 474]. Представление о физиологических причинах БОС основано на принципе организации и функционировании живых систем, который разработан П.К. Анохиным в его теории о функциональных системах. Исходя из этой теории, под влиянием БОС происходит усиление произвольного привлечения дополнительных энергетических ресурсов и, как следствие, расширение границ работоспособности человека.
БОС используется всякий раз, когда необходимо получить информацию о работе организма путем внешне наблюдаемых признаков. БОС (biofeedback) можно определить как «использование приборов для отражения психофизиологических процессов, которые обычно не видны, но которые могут контролироваться и управляться сознанием» [329, с. 3].
Практика БОС включает несколько этапов. Сначала надо выявить, определить изменяющиеся физиологические параметры. Затем следует измерить этот физиологический сигнал. Наконец, требуется использовать устройство для прочтения этого сигнала, его усиления и отображения. Время от времени необходимо регулировать мощность выходящего сигнала, так как ответная реакция организма может изменяться. Когда пациент достигает желаемого состояния (например, устойчивого альфа-ритма или избавления от головной боли), можно выйти из системы обратной связи и передать контроль над организмом на уровень сознательного или поведенческого управления.
Сигналы о состоянии могут быть представлены в виде чисел или символов со звуковым сопровождением или диаграммы. Любой способ подходит, если он отражает наличие требуемого состояния. Независимо от выбранного способа демонстрации сигнала цель одна – обеспечить связь образа и мысли об изменении функционального состояния организма. Занимаясь самоконтролем, можно самостоятельно добиваться нужного изменения состояния.
В настоящее время имеются многочисленные данные о том, что физиологическими процессами в организме, которые раньше считались непроизвольными, можно сознательно управлять. Установлено, что человек в принципе может изменять у себя частоту сердечных сокращений, электрическую проводимость кожи, просвет кровеносных сосудов, биоэлектрическую активность мозга и т. д.
Существует много методов БОС, которые наглядно отражают различные внутренние процессы. Наиболее часто используются процедуры электромиографии (ЭМГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), измерения температуры кожи, кожно-гальванической реакции (КГР), артериального давления и частоты сердечных сокращений [502].
