Когда в 1982 году я вступил в должность главного врача московской клинической больницы № 11, открылся новый терапевтический корпус. Нам нужны были новые врачи, новые заведующие отделениями. Тогда я решил, что буду набирать молодежь, совсем «зеленых» докторов, только что окончивших интернатуру и ординатуру по терапии. Кафедра, располагавшаяся в клинике, ежегодно выпускала готовых к работе молодых специалистов. Желающих остаться работать в больнице было много. Так что выбор у меня был.
Приглядываясь к вчерашним интернам, я пытался разглядеть в них тот потенциал настоящего врача, ответственного, умного и милосердного, который либо есть у человека, либо его нет. Этот потенциал невозможно вырастить искусственно, он закладывается с детства, через семейное воспитание и безусловную любовь. Мне не очень нравились тихие, послушные, со всем согласные доктора, только и умеющие, что кивать начальству, не имеющие собственного мнения. В нашей больнице я сконцентрировал очень ярких ребят: самостоятельно мыслящих, талантливых, иногда упрямых. Осознавал, что многие из них уже тогда, буквально с институтской скамьи, могли мне дать фору по некоторым теоретическим знаниям. Таких сотрудников, как моя тогдашняя молодежь, обычно не жалует начальство: слишком умные, слишком упрямые, слишком самостоятельные. А мне эти качества всегда нравились. Руководить талантливыми, хорошо образованными людьми гораздо интереснее и плодотворнее, чем повелевать безответственной серостью.
Не стоит бояться молодых врачей. За каждым молодым врачом стоит его наставник и руководитель, всегда готовый помочь. Главное, всегда задавать интересующие вас вопросы.
Мне очень нравилось обучать нашу молодежь. Имея большой преподавательский опыт, я проводил с врачами уроки милосердия, клинические и патологоанатомические конференции, устраивал «деловые игры», когда каждый молодой доктор мог попробовать себя в роли главного врача, начмеда, заведующего отделением. Кстати, именно заведование отделениями я очень рано доверил молодым. Многие отделения нашей клиники возглавляли вчерашние интерны. Надо сказать, они отлично справлялись с этой работой, как и с тяжелыми суточными дежурствами.
Конечно, один я бы не справился с обучением врачей. Очень помогала кафедра и, конечно, старшие, опытные врачи отделений. Среди них особенно хочется отметить Нелли Юрьевну Персиянову-Дуброву, блестящего кардиолога и терапевта, Марию Наумовну Агароськину, уникального врача функциональной диагностики, сильнейшего клинициста, Александра Лазаревича Шапиро, мудрого, деликатного и чрезвычайно грамотного невролога. Все они стали подлинными наставниками, передавали молодым врачам не только свои знания и опыт, но и культуру общения с пациентом.
Мои врачи обучались постоянно: консилиумы, лекции, конгрессы, в том числе, международные, научная работа. Все это поощрялось и приветствовалось, если было на пользу нашему общему делу – на пользу больным. Многие наши врачи, не прекращая клиническую работу, защищали диссертации, продолжая после этого работать в больнице и сами становясь наставниками для новой молодежи. Вот эту преемственность, когда мастерство передается из рук в руки я и называю настоящей терапевтической школой.
Глава 9
Доказательная медицина и личный опыт врача
Преподавать я начал рано. На кафедре военно-полевой терапии. Лечить и преподавать – два очень интересных занятия, вполне совместимых. Помню, как мы с другими преподавателями «обманывали» студентов. Военно-полевой курс предполагает наглядное изучение воздействия радиации. Где вы возьмете в мирное время лучевую болезнь, чтобы показать студентам? Мы находили. Как правило, это были работники рентгеновской службы. Представьте, 60-е годы, еще медицина толькотолько начинала набирать силу. Старые рентгеновские аппараты, небезопасные. У нас хватало врачей и медсестер, которые получали избыточную дозу. Тогда, правда, тоже были те, кто не верил во «вредность». Как и сейчас. Между прочим, на заре рентгенологии медицинские работники и вовсе не знали о вредном воздействии рентгеновских лучей, работали без перчаток и подвергали кожу рук облучению. В результате у многих появлялись раны, которые видоизменялись в злокачественную опухоль – рак кожи. Только со временем пришло осознание, насколько важно защищать людей, постоянно получающих вредное облучение. Сегодня немыслимо представить этих сотрудников без перчаток и экранов. Но сколько лет потребовалось, чтобы принять эти знания как истину…
Я призываю всех, кто откроет мою книгу, всегда очень четко оценивать риски, которым подвергается пациент при проведении той или иной манипуляции. И вы, пациенты, будьте бдительны! Сегодня есть интернет, существует масса открытых знаний. Читайте, узнавайте. Не верьте на слово. Медицина постоянно развивается, и то, что вчера казалось абсолютной истиной, сегодня безнадежно устарело.
Здравоохранение 21 века живет по законам доказательной медицины. Это значит, что каждое лекарство, которое разрешено для лечения людей, проходит специальные клинические испытания. В результате таких испытаний лекарство должно подтвердить свою эффективность и безопасность. Безопасным лекарство считается в том случае, если польза от его применения превышает риск побочных эффектов. Эффективным считается препарат, который оказывает лечебное действие, превосходящее действие плацебо (пустышки). Если все ступени клинических испытаний успешно пройдены, препарат поступает в аптечную сеть. Если эффективность не доказана или побочные эффекты делают лекарство небезопасным, оно не поступает в продажу.
Мне нравится такой подход, четкий, научно обоснованный. Но некоторые методы лечения трудно уложить в прокрустово ложе доказательной медицины.
Гипноз, например, – доказательная медицина или нет? Вы же можете при помощи этого метода изменять состояние нервной системы без лекарств. В основе метода – взаимодействие личностей врача и пациента. Это достоверное лечебное воздействие, но его невозможно оценить по правилам доказательной медицины.
Толерантность в отношении методов лечения – это совсем не всегда так плохо, как об этом говорят. В конце концов: «Отбросьте слово «невозможно» и работайте с тем, что осталось», – гласит великая мудрость.
Все врачи сегодня исповедуют доказательную медицину. Но надо ли сбрасывать со счетов и эффект плацебо, и самовнушение? Наукой установлено, что эффект плацебо, то есть улучшение состояния больного, принимающего пустышку, составляет около 30 %. А еще есть эффект ноцебо, это плацебо наоборот: больной ожидает вреда от назначенного лечения, сомневается в нем и, в итоге, у него наблюдаются всевозможные побочные эффекты. А лечение не получается. Задумайтесь об этой цифре, 30 %, она не так уж мала, чтобы игнорировать эффект плацебо и не применять его на практике. Допустим, у человека проявляются тревожные симптомы. Он начитался литературы, сам определил себе диагноз, сам начал принимать какое-то снадобье, бесполезную пустышку, пропил его и симптомы прошли. И причинно-следственная связь прослеживается, как при настоящем лечении. Что, не бывает, скажете? Конечно, бывает. Я не исключаю и такую медицину. Но она изучена мало и поэтому не может рекомендоваться как достоверно эффективный способ.
