Можно сказать, в борьбе за жизнь, здоровье и долголетие все средства, которые помогают, хороши. Но это только для пациента.
Врач должен прогнозировать результаты лечения, знать, когда, кому и какой препарат назначить, помнить о возрасте и поле пациента, его сопутствующих болезнях, аллергических реакциях, наследственности и многих других вводных, которые делают мышление врача по-настоящему клиническим. Ни один самый современный компьютер, сколько бы информации мы в него не ввели, не сможет назначить оптимальное лечение конкретному человеку. Почему? Потому что больной должен поверить в свое лечение, полюбить его, утвердиться в мысли, что назначенная терапия непременно принесет улучшение. Чтобы у пациента появилась такая убежденность, он должен очень доверять своему врачу. Только тогда лечение принесет максимальную пользу.
А как же доказательная медицина? – спросите вы. Отвечу. Лекарство, доказавшее свою эффективность, будет работать на 30 % лучше, если пациент поверит в него или на 30 % хуже, если пациент будет настроен негативно к назначенному лечению. Почему именно на 30 %? А это те самые эффекты плацебо и ноцебо, улучшающие или ухудшающие эффект от лечения.
Как врачу привязать воздействие собственной личности на больного к доказательной медицине? Я пока не знаю ответа на этот вопрос. Но точно знаю, что у врачей, которым пациенты доверяют, лечебный процесс всегда идет успешнее, даже по сравнению с коллегами. Работающими точно по таким же стандартам и протоколам.
Кстати, о стандартах. Мне понятен и близок термин, введенный Гиппократом: «искусство врачевания». Но сегодня считается неприличным говорить о лечении больного, как об искусстве. Это ремесло, наука, даже услуга, так сегодня характеризуют труд врача. А про искусство-то позабыли… Уверен, что пройдет еще несколько лет, и ситуация поменяется. Без магии человеческой личности, без особого профессионального лицедейства врачевание просто зачахнет. Но для того, чтобы врач мог относиться к своему труду как к великому делу, где наука и практика переплетены с талантом и интуицией, условия работы врача должны быть, скажем так, идеальными. Слишком важное дело доверено врачу – диагностика и лечение Человека. Тут нет места спешке, бумажной волоките, жестким стандартам.
Уважайте своего врача! Помните, медицина, так же, как и образование, это не сфера услуг. Это наука, опыт и искусство.
Представьте себе талантливого художника, которого заперли в темной мастерской, выдали холст строго определенного размера, три краски определенных цветов, поставили перед ним будильник и велели за 15 минут создать шедевр живописи. Получится у него шедевр? Вот так и с врачами сегодня…
Вообще, жизнь врача – сложная штука. Советуя другим, как жить правильно, сам нередко запускаешь у себя серьезные заболевания, просто не замечая их, не предполагая, что можешь быть по другую сторону баррикад. Когда я только начинал врачебную практику, медицина была совсем другой. Я уже говорил, что не было существующих сегодня аппаратов: КТ, МРТ, УЗИ и многих других.
Помню, как меня послали на учебу по электрокардиографии в главный военный госпиталь им. Бурденко. Я очень полюбился заведующему отделением, и в итоге меня взяли на работу в это лечебное заведение. О большем счастье я и не мечтал. Там все было интересно. Это уникальные конференции, обходы выдающихся врачей современности. Я там проработал почти 7 лет.
* * *
За это время я многое узнал о кардиологических заболеваниях, что называется, на практике. И главное – научился снимать приступы. Сейчас существуют различные методики, которые попросту не допускают развития инфаркта миокарда. Они улучшают питание сердца и таким образом дают человеку возможность нормально жить. В начале моей кардиологической практики таких методик не существовало.
Единственным доступным исследованием работы сердца была электрокардиограмма – сегодня хорошо известно, что она далеко не всегда отражает реальную картину и зависит от многих факторов, включая положение, в котором проведена ЭКГ, время и т. п. Но на тот момент это было передовым исследованием. Именно в зависимости от ее показателей включались или исключались различные лекарства, делались назначения. Это и была наша доказательная медицина.
Спустя несколько лет меня пригласили консультантом в Институт колопроктологии. Тогда я впервые осознал, как велика в России доля людей с болезнями толстого кишечника и, особенно, прямой кишки. Эти недуги обычно настигают еще совсем не старых мужчин и женщин от 25 лет и старше, ведущих сидячий образ жизни. Эти люди находятся в условиях постоянной гиподинамии, плохо питаются, переедают. Следствие – запоры, опухоли толстой кишки, геморрой и другие «деликатные» болезни. Интимные проблемы люди редко озвучивают даже близким, терпят, пока есть силы. Как следствие этой застенчивости, больные попадали к нам уже в критическом состоянии.
Запомните: нет болезней, о которых «неудобно» говорить. Но есть запущенные формы, которые очень трудно потом лечить.
И что с ними в итоге делать, должен был решать именно я, консультант-кардиолог. Какое решение приму, такое и будет. Я отвечал за все, и мне не с кем было посоветоваться. Это, конечно, очень непросто. Даже хирурги во время операции советуются друг с другом, если случай сложный. Нести единоличную ответственность за принимаемое решение – самое сложное в профессии врача.
Например, придя в больницу, я был уверен, что проктологические заболевания, как и многие другие, имеют возрастные ограничения для оперативного лечения. Я с институтских лет помнил, что в определенным возрасте операции делать опасно. А профессор Александров, работавший в этом институте, был твердо уверен, что возраст не может и не должен быть препятствием для полноценной помощи больному. Я принял его сторону – хотя это было страшно – если что-то пойдет не так, мы будем отвечать за «врачебную ошибку». Но ведь на этом и строится медицина: отбрось слово невозможно и работай с тем, что останется. Объединившись, мы стали брать на операции пожилых больных и проводить сложнейшие манипуляции. Оказалось, если грамотно подходить к оперативному процессу, то пожилые пациенты еще лучше молодых переносят хирургическое лечение. Просто нужно более осторожно проводить операцию, не допускать кровотечений. Вот так мы и работали.
Говоря о колопроктологии, важно сказать, что болезни толстого кишечника проявляются прежде всего появлением крови в кале. Заметив этот симптом, надо немедленно обратиться к врачу. Стесняться тут нечего. Человеческое тело не имеет постыдных мест и постыдных болезней. Это все выдумки ханжей.
Своим ученикам я всегда напоминал, что больной человек часто испытывает неловкость, когда у него возникают проблемы с интимными физиологическими процессами. Врач должен быть деликатен и с пониманием относиться к переживаниям больного. Эта деликатность и чуткость врача не менее важна, чем ответственность за принятие решения.
Что касается трудных решений, я помнил сам и напоминал моим ученикам слова великого клинициста Бориса Евгеньевича Вотчала:
«Мы ведем корабль нашей терапии между мелями трусости и скалами безрассудства. Мы отлично помним первую часть заповеди Гиппократа – «на навреди», но нередко забываем о второй – «но помоги». Трусливый врач – одна из опаснейших разновидностей врача. Он сумеет найти тысячи отговорок и оправданий, чтобы ничего не сделать для больного».
