Термины «гипертиреоз» и «тиреотоксикоз» похожи, но не идентичны. Говоря о гипертиреозе, мы подразумеваем повышенную активность щитовидной железы. Говоря о тиреотоксикозе, мы имеем в виду всякую ситуацию, когда в крови имеется избыток гормонов щитовидной железы. Гипертиреоз – самая частая, но не единственная причина тиреотоксикоза.
Слишком сложно? Только на первый взгляд. Будем разбираться по порядку.
Все причины тиреотоксикоза можно разделить на три группы:
1. Повышение работы щитовидной железы, гиперпродукция тиреоидных гормонов (болезнь Грейвса-Базедова, функциональная автономия ЩЖ).
2. Повреждение (разрушение) фолликулов ЩЖ с выходом их содержимого в кровеносное русло (деструктивные тиреоидиты).
3. Передозировка препаратов тиреоидных гормонов.
Во всех случаях в кровеносном русле повышается уровень Т4 и Т3, что приводит к одной и той же клинической картине – синдрому тиреотоксикоза.
«Трамвайный диагноз»
Тиреотоксикоз можно отнести к так называемым «трамвайным диагнозам». Что это значит? Внешние проявления заболевания настолько яркие, что, случайно увидев больного в толпе (в общественном транспорте), врач безошибочно ставит диагноз с первого взгляда.
Синдром тиреотоксикоза является полным антиподом синдрома гипотиреоза. Это два противоположных состояния, которые можно сравнивать по принципам «холодно – горячо», «сухо – влажно», «медленно – быстро».
Как и гипотиреоз, тиреотоксикоз бывает субклиническим и манифестным.
Субклинический тиреотоксикоз характеризуется низким ТТГ и нормальным уровнем Т4 своб. и Т3 своб. Ярких признаков тиреотоксикоза при этом состоянии нет. Это не «трамвайный диагноз».
Манифестный тиреотоксикоз имеет выраженную клиническую картину, при этом ТТГ очень низкий, а Т4 своб. и/или Т3 своб. повышены. Именно в этом случае можно говорить о «трамвайном диагнозе».
Действительно, когда ко мне в кабинет заходит больной манифестным тиреотоксикозом, я узнаю его диагноз до того, как увижу его историю болезни и анализы и уже знаю, какие жалобы он будет предъявлять. Иногда, чтобы завоевать расположение пациента, беру его за руку и говорю: «Давайте, угадаю, что вас беспокоит?» – и начинаю перечислять характерные симптомы заболевания.
Обычно после такого начала беседы между врачом и пациентом возникает доверительный контакт, что особенно важно при тиреотоксикозе, потому что при этом синдроме характер становится скверным, капризным и вздорным.
Раздражительность, плаксивость, повышенная возбудимость, суетливость – обычные спутники тиреотоксикоза. В этом нет вины пациента, виновата болезнь.
Как и гипотиреоз, тиреотоксикоз поражает все органы и системы. Вы уже поняли, что патологические симптомы при тиреотоксикозе радикально противоположны симптомам гипотиреоза.
Симптомы тиреотоксикоза
• Сердечно-сосудистая система: постоянная тахикардия (учащенное сердцебиение), нарушения ритма сердца (экстрасистолия, фибрилляция предсердий), повышение систолического (верхнего) АД, сердечная недостаточность.
• Нервная система: повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, гневливость, суетливость, бессонница, тремор (дрожь) пальцев рук, тремор всего тела, развитие психозов.
• Система пищеварения: боли в животе, неустойчивый учащенный стул, тиреотоксический гепатит.
• Мочеполовая система: нарушение менструаций, учащенное мочеиспускание, эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция.
• Эндокринная система: относительная надпочечниковая недостаточность, нарушенная толерантность к глюкозе, дисфункция яичников.
• Глазные симптомы: редкое мигание, остановившийся (как бы гневный) взгляд. При болезни Грейвса – эндокринная офтальмопатия – самостоятельное заболевание, о котором мы поговорим позже.
• Общие симптомы: субфебрилитет (повышение температуры тела до 37,0 – 37,5ºС), повышенный аппетит, потеря веса, мышечная слабость, потливость, горячая тонкая влажная кожа, выпадение волос, тонкие ломкие ногти.
«Горшочек, не вари!»
С лечением синдрома тиреотоксикоза всё значительно сложнее, чем с синдромом гипотиреоза. Во-первых, тиреотоксикоз – грозный процесс: самым опасным осложнением является тиреотоксическое поражение сердца, быстро приводящее к серьёзным нарушениям ритма, к сердечной недостаточности и даже к летальному исходу. Во-вторых, устранить тиреотоксикоз непросто: надо найти и устранить его причину.
Для того чтобы правильно подобрать лечение тиреотоксикоза, надо точно знать, какое именно заболевание его вызвало.
Вернёмся к трём группам причин тиреотоксикоза и разберёмся с тактикой ведения в каждой группе.
1. Повышение работы щитовидной железы, гиперпродукция тиреоидных гормонов (болезнь Грейвса-Базедова, функциональная автономия ЩЖ).
К этой группе относятся заболевания, при которых железа перестаёт подчиняться командам гипофиза. «Горшочек, не вари!» – кричит ТТГ, снизившись до исчезающе малых значений, полностью прекратив стимуляцию железы. Но, несмотря на это, фабрика по производству тиреоидных гормонов продолжает работать с перевыполнением плана. Гормоны при этом образуются в таких больших количествах, что происходит отравление организма.
Избыток гормонов щитовидной железы приводит к отравлению организма и повреждению сердца.
Чтобы затормозить работу разбушевавшейся железы, назначаются препараты, которые называются тиростатики. К этой группе относятся тиамазол (тирозол, мерказолил) и пропилтиоурацил (пропицил). Тиростатики блокируют работу фермента тиропероксидазы (ТПО), участвующего в синтезе тиреоидных гормонов. В итоге производство гормонов снижается, тиреотоксикоз идёт на убыль.
Если назначенная доза тиростатиков высока, то работа железы останавливается, развивается медикаментозный гипотиреоз. Поскольку гипотиреоз, как и тиреотоксикоз, является патологическим состоянием (засуха не лучше наводнения), приходится одновременно с тиростатиками назначать левотироксин, чтобы в процессе лечения сохранялся эутиреоз (нормальный уровень тиреоидных гормонов).
