Щитовидная железа – не единственная мишень для АТ к рецептору ТТГ. Ещё одна мишень – глаза. Антитела, привлекая клетки иммунной системы, атакуют жировую клетчатку, в которой лежит глазное яблоко, и глазодвигательные мышцы. Нарастает воспалительный отёк, и глаза, как говорится, «вылезают из орбит» – развивается эндокринная офтальмопатия.
Болезнь Грейвса обычно дебютирует не с офтальмопатии, а с синдрома тиреотоксикоза. Но именно появление пучеглазия, как правило, заставляет пациенток с болезнью Грейвса обратиться к врачу. Всё, что предшествует «некрасивому симптому», офтальмопатии, – тахикардия, дрожь, потливость – не сильно волнует молодых женщин. Их даже радует, что вес снижается, даже если не ограничивать себя в еде, кожа стала нежной и гладкой, появился интересный блеск глаз, эмоции плещут через край. Разве это болезнь? Это же прелесть что такое! Так, к сожалению, рассуждают многие пациентки с болезнью Грейвса. А зря. Даже у молодых больных происходит серьёзное повреждение сердца: днём и ночью оно работает как при забеге на 100-метровку.
Болезнь Грейвса опасна в любом возрасте: она нарушает работу сердца.
Помимо щитовидной железы и глаз, у АТ к рецептору ТТГ есть и третья мишень – подкожная клетчатка нижней трети голеней. Воспаление и отёк этой области при болезни Грейвса называют претибиальная микседема.
Как правило, тиреотоксикоз – ведущий синдром при болезни Грейвса. Бывают случаи, когда у больных отсутствует эндокринная офтальмопатия и/или претибиальная микседема. В редких случаях офтальмопатия Грейвса или аутоиммунное поражение голеней встречаются как самостоятельные заболевания. Но следует понимать, что всё это проявления болезни Грейвса независимо от того, поразила она все три свои мишени или только одну.
В анализах у пациентов с болезнью Грейвса мы видим очень низкий ТТГ и высокие Т4 своб. и Т3 своб. Повышены также АТ к рецептору ТТГ. Этот показатель считается высокоспецифичным маркером болезни Грейвса.
Диагноз помогает поставить сцинтиграфия щитовидной железы с технецием (99mTc). При болезни Грейвса железа активно захватывает радиофармпрепарат и на цветной картинке с результатами исследования выглядит «пылающей».
УЗИ при болезни Грейвса позволяет оценить объём железы, её структуру и кровоток, но поставить точный диагноз заболевания не позволяет.
Лечение болезни Грейвса
Ранее, обсуждая варианты лечения тиреотоксикоза в зависимости от причины его возникновения, мы говорили, что при болезни Грейвса существует 3 вида лечения:
• назначение тиростатиков,
• тиреоидэктомия (удаление щитовидной железы),
• лечение радиоактивным йодом (131I).
Первый вариант – консервативное лечение, два последующих – радикальное, нацеленное на уничтожение щитовидной железы.
Назначение лечения при любом заболевании ориентировано на эффективность, безопасность и доступность.
Главная задача при болезни Грейвса – стойкое устранение тиреотоксикоза. Не менее важная самостоятельная задача – лечение эндокринной офтальмопатии.
В большинстве стран мира предпочтение в лечении болезни Грейвса отдаётся радиойоду: это быстро, надёжно и дёшево.
Примерно 50 % больных выздоравливают после лечения тиростатиками, но у половины пациентов после завершения консервативного лечения болезнь Грейвса рецидивирует. В 85 % случаев рецидив происходит в течение первого года после отмены лечения. Рецидив болезни Грейвса – абсолютное показание к радикальному лечению.
В России большинству пациентов назначается лечение тиростатиками по стандартным схемам «блокируй» либо «блокируй и замещай» (ранее мы подробно обсудили эти схемы лечения). Улучшение наступает в течение ближайших недель, но лечение для достижения стойкого эффекта требуется продолжать ещё около полутора лет. Определение в конце лечения АТ к рецептору ТТГ поможет сделать прогноз риска рецидивов. Если их титр остаётся повышенным, то вероятность рецидива велика.
Выбирая радикальное лечение, следует взвесить плюсы и минусы каждого метода. Например, если женщина планирует беременность в ближайшее время, то предпочтение следует отдать хирургическому лечению: после тиреоидэктомии можно беременеть сразу, как только будет подобрана заместительная доза левотироксина. После радиойодтерапии планирование беременности придётся отсрочить на полгода.
В каждом конкретном случае выбор лечения обсуждается совместно лечащим врачом и пациентом.
Поможет ли устранение тиреотоксикоза справиться с офтальмопатией Грейвса? К сожалению, далеко не всегда. Эндокринная офтальмопатия – самостоятельная аутоиммунная проблема, и её лечение требует иногда участия не только эндокринолога, но и офтальмолога. Важно отметить, что более агрессивно эндокринная офтальмопатия проявляется у курильщиков. Поэтому при постановке диагноза болезнь Грейвса важно как можно скорее отказаться от табакокурения.
Резюмируем прочитанное.
1. Тиреотоксикоз – синдром, возникающий при избытке тиреоидных гормонов.
2. Главная опасность тиреотоксикоза – поражение сердца.
3. Лечение тиреотоксикоза зависит от причины, вызвавшей его.
4. Одна из самых частых причин тиреотоксикоза – болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб).
5. Тиростатики излечивают болезнь Грейвса лишь в половине случаев.
6. Радикальные методы лечения болезни Грейвса – тиреоидэктомия или лечение радиоактивным йодом.
7. Цель лечения болезни Грейвса – стойкое устранение тиреотоксикоза.
Глава 9
Одно лечим, другое калечим? Какие лекарства влияют на щитовидную железу
Знающий меру доволен сегодняшним днём.
Лао Цзы
Многие вещества – пища, лекарства, микроэлементы – могут изменять работу щитовидной железы. Таких веществ немало. Поговорим о некоторых из них.
Йод в высоких дозах
Если у вас в институте была военная кафедра, то, возможно, вы помните, как выглядит индивидуальная воинская аптечка. Среди средств для экстренной помощи вы могли заметить большую таблетку тёмно-коричневого цвета. Это йод, высокая доза, во много раз превышающая суточную потребность человека. Таблетка предназначена для приёма внутрь в случае возникновения радиационной опасности, чтобы заблокировать щитовидную железу. Радиоактивный йод, образовавшийся при ядерной атаке, не сможет разрушить заблокированную железу.
