15
Ни на солнце, ни на смерть
Тридцать пять лет назад, когда я начал учиться на нейрохирурга, молодые врачи все еще должны были сдавать экзамен на членство в Королевском колледже хирургов. Специализированного экзамена по нейрохирургии не существовало — вместо этого нужно было продемонстрировать свои навыки в общей хирургии, которая по большей части представляет собой хирургию брюшной полости. Чтобы получить допуск к экзамену, мне предстояло проработать год младшим ординатором в отделении общей хирургии — я провел этот год в районной больнице в пригороде Лондона.
Работы было много: я выходил на ночные дежурства трижды в неделю и каждые третьи выходные — и это не считая стандартной сорокачасовой трудовой недели. За переработки тогда платили в ЕМВ — единицах медицинского времени: этот эвфемизм по сути означал, что за четыре сверхурочных часа мы получали лишь чуть больше стандартной почасовой ставки. Я оперировал в основном по ночам, главным образом аппендициты и абсцессы, однако более или менее высыпался. В отделении работали два старших врача — оба были хорошими учителями, которые старались всячески поддерживать стажеров, но я — наверное, как и большинство молодых врачей в то время, — никогда не просил о помощи, если в том не было крайней необходимости. Неудивительно, что учился я быстро. Но и по сей день я с глубочайшим стыдом вспоминаю совершенные мною ошибки, которых не произошло бы, обратись я за помощью к наставнику. Насколько мне известно, как минимум одна из них обернулась летальным исходом.
Я позабыл почти всех пациентов, которых лечил в тот год, точно так же как разучился проводить рутинные для хирурга общей практики операции (что обнаружилось в непальском мобильном госпитале). Но одного пациента я до сих пор помню отчетливо — даже его имя сохранилось в моей памяти.
Это был мужчина за пятьдесят, который однажды вечером обратился в отделение неотложной помощи вместе с женой. Одет он был элегантно — в бежевое пальто с черным бархатным воротником. Он, как и его жена, держался чрезвычайно вежливо, но с первых же слов сообщил, что раньше лечился по страховке у одного из старших врачей нашего отделения. Однако срок страховки закончился, и пришлось воспользоваться услугами Национальной службы здравоохранения. Оба выглядели очень напряженными: возможно, предчувствовали, что уготовила для них судьба.
Последние два дня у мужчины болел живот, причем боль постоянно усиливалась. Я задал стандартные вопросы, чтобы прояснить характер боли: приходила ли она и отступала волнами (врачи называют это коликами), получалось ли у него выпускать газы, опорожнял ли он кишечник, рвало ли его.
— Да. Это началось сегодня, — сказал он, скорчив болезненную гримасу, — и запах просто ужасный.
Про себя я отметил, что это почти наверняка каловая рвота — явный признак закупорки кишечника. Я попросил пациента раздеться, и он лег на каталку в огороженном шторами отсеке.
Живот был раздут, и на нем я увидел большие перекрещенные шрамы от хирургических разрезов.
— Три года назад мне сделали операцию из-за рака толстой кишки, — пояснил он. — После возникли проблемы, и я провел в больнице много недель — потребовалось еще несколько операций.
— Но все было в порядке, пока два дня назад не начались боли, — добавила жена, стараясь не терять надежду.
Я пропальпировал — так врачи говорят, когда ощупывают пациентов при осмотре, — живот, и он оказался натянутым, словно барабан. А когда я его перкутировал: надавил средним пальцем левой руки на живот, а затем резко стукнул по нему средним пальцем правой руки — то услышал глухой звук. Я прослушал живот через стетоскоп и услышал «звонкий тимпанический звук», характерный для непроходимости кишечника. Должно быть, мужчина долго ждал, прежде чем обратиться в больницу, надеясь, что проблема разрешится сама собой.
Кишечник чем-то забился, и чревато это тем же, чем и засорившаяся канализация. Это причиняло пациенту сильную боль, потому что мышцы кишечника активно пытались избавиться от «засора».
— Мы вас госпитализируем, — сказал я, прибегнув к успокаивающему множественному числу, которое помогает врачу психологически уменьшить груз личной ответственности за пациента. — Сделаем рентген брюшной полости, а затем, наверное, вставим назогастральный зонд и установим капельницу.
— Насколько все серьезно? — спросила жена.
— Будем надеяться, что боль связана с послеоперационными рубцами и все разрешится без особых проблем.
* * *
Итак, мужчину положили в хирургическое отделение. Рентген подтвердил непроходимость кишечника: на снимке были видны петли кишечника, заполненные газом. Ему не позволяли есть — питание осуществлялось внутривенно, а жидкость из желудка всасывалась через назогастральный зонд. Смысл такого режима в том, чтобы дать кишечнику «отдохнуть», и порой случаи закупорки кишечника действительно разрешаются сами собой, без хирургического вмешательства. Однако на этот раз ничего не вышло, и состояние пациента ухудшалось. Через два дня после госпитализации старший врач решил его прооперировать. Я ассистировал.
Мы вскрыли живот, разрезав надутую зарубцевавшуюся кожу и мышцы, и обнаружили, что стенки кишечника срослись посредством рубцовой ткани. Часть кишечника почернела — здоровые ткани отмирали, потому что отсутствовал доступ кислорода. Если ничего не предпринять, больной умрет в течение нескольких дней.
— Черт, дела плохи, — вздохнул мой начальник.
Он медленно приподнял покрытые рубцовой тканью кишки с помощью зажима и просунул руку в брюшную полость пациента, чтобы изучить ее содержимое, ощупав пространство вокруг печени и почек, а также ниже, в области таза.
— Что-то чувствую, Генри. Тут, над печенью.
Я поместил левую руку (я стоял слева от пациента, а старший хирург — справа) в зияющую теплую дыру и нащупал печень. На ее поверхности, обычно гладкой и плотной, имелось большое неровное образование.
— Большой мет, — сказал я, подразумевая метастаз — вторичный рак, который распространяется от первоначальной опухоли на другие участки организма. Наличие метастаза, как правило, означает начало конца.
— В брыжейке тоже метастазы. Мы мало что можем сделать, разве что вырезать гангренозные участки. Тогда он запросто может прожить еще несколько месяцев.
В течение следующих двух часов мы отрезали три короткие почерневшие полоски кишки, после чего соединили (анастомозировали) здоровые участки кишечника между собой швами.
Если в нейрохирургии операция прошла неудачно, то обычно об этом узнаешь сразу после ее завершения: пациент просыпается инвалидом, а то и вовсе не просыпается. В общей же хирургии осложнения, как правило, начинаются по прошествии нескольких дней, когда развивается инфекция или расходятся швы.
У этого бедняги возникло особенно неприятное осложнение: швы на месте анастомоза кишечника порвались, из-за чего образовалось несколько каловых фистул в брюшной стенке. Проще говоря, на месте операционного разреза — а также в старых рубцах — появилось несколько отверстий, через которые начали сочиться каловые массы. Запах стоял ужасный, а фистул было так много, что медсестры не успевали их подчищать. Пациента положили в отдельную палату, перед входом в которую нужно было набрать в легкие побольше воздуха и задержать дыхание.
