Если же на этом вопросы пациента не закончились, то дальнейшие ответы врача могут заставить его немного призадуматься.
«А что конкретно приведенная статистика означает в моей ситуации?»
При первом из описанных выше сценариев ответ будет следующим: «Что ж, согласно данным статистики, приблизительно каждому сотому пациенту с вашим заболеванием химиотерапия действительно продлевает жизнь».
Если же рассматривать второй сценарий, то ответ онколога будет существенно отличаться: «Исследования говорят, что химиотерапия действительно продлевает жизнь двадцати пяти пациентам из ста».
Итак, хотя в обоих сценариях и заявляется, что химиотерапия сокращает вероятность вашей смерти вдвое, истинный или абсолютный выигрыш от нее существенно отличается. Некоторым пациентам одного процента будет явно недостаточно, и они будут готовы пойти на этот риск и сразу же отказаться от химиотерапии, чтобы провести остаток жизни без мучительных побочных эффектов. Кому-то и двадцати пяти процентов вероятности выигрыша от химиотерапии покажется мало.
Другим известным способом описания выигрыша от химиотерапии является использование параметра «число больных, которых необходимо лечить» (утвержденная аббревиатура – ЧБНЛ), который показывает, сколько, скорее всего, больных должны пройти эту химиотерапию, пока для одного из них она не окажется эффективной. Выигрышной будет та химиотерапия, для которой это число окажется небольшим. Если же вероятность пользы от химиотерапии минимальна, то придется подвергнуть лечению большое количество пациентов, прежде чем кому-то она пойдет на пользу, так что в этом случае показатель будет высоким.
В первом примере ЧБНЛ равно ста – то есть сто человек должны пройти химиотерапию, чтобы только одного из них она вылечила. Получается, что польза от лечения минимальна. Во втором же примере показатель ЧБНЛ равен четырем – только четверых нужно начать лечить, чтобы одному из них химиотерапия действительно пошла на пользу. Таким образом, во втором случае выигрыш куда более существенный.
Благодаря достижениям современной онкологии у каждого врача на вооружении есть ряд различных вспомогательных материалов, облегчающих пациентам проблему выбора за счет объяснения сложной информации посредством простых слов, чисел или графиков, – каждый сможет найти то, что кажется ему наиболее очевидным. Такая наглядная статистика также помогает пациенту разобраться в ситуациях, когда химиотерапия не обязательно способствует продлению жизни и применяется скорее для снижения тяжести связанных с раком симптомов. Для многих запущенных форм рака даже самая агрессивная химиотерапия далеко не всегда помогает пациенту выиграть хоть сколько-нибудь времени; тем не менее она может значительно улучшить качество его жизни, благодаря облегчению таких симптомов, как болевые ощущения, одышка, кашель, потеря веса и хроническая усталость. Уже одно это может оказаться достаточно веской причиной, чтобы попробовать химиотерапию, при условии, конечно, что пациенту доходчиво объяснили разницу между продлением жизни и смягчением симптомов. Эта информация может также помочь вам выбрать между различными видами химиотерапии, отличающимися не только уровнем токсичного воздействия на организм, но и потенциальным абсолютным выигрышем.
Лара была моей сорокадевятилетней пациенткой, чей рак поджелудочной железы дал метастазы по всему организму. Когда она пришла ко мне на прием, я узнала, что каждый месяц Лара неделю проводит в стационаре больницы, восстанавливаясь после токсинов химиотерапии. Иногда это было вызвано необходимостью переливания крови, в другие разы было необходимо для восполнения потерянной организмом жидкости. То ее мучили чудовищные боли, то отказывался работать кишечник. Я поинтересовалась, почему она продолжает ходить на сеансы химиотерапии, и в ответ получила раздраженное: «По той же причине, что и все остальные, – я хочу подольше прожить». Каким же ударом для нее стала новость о том, что химиотерапия не только не способствует продлению ее жизни, но даже может прервать ее раньше времени. Поначалу она не хотела признавать, что ее об этом предупреждали, однако через какое-то время призналась: «Я старалась не задавать подобных вопросов в надежде, что онколог даст мне знать, если все совсем плохо». Когда я посоветовала ей прекратить химиотерапию, она испытала облегчение, так как кто-то принял решение за нее. Слишком много пациентов решаются бросить вызов химиотерапии только потому, что неправильно понимают свою ситуацию. Ими руководит слепая уверенность в том, что химиотерапия продлит им жизнь, или даже, несмотря на отсутствие каких бы то ни было результатов, в конечном счете им станет лучше. Они уверены, что если улучшений не будет, то онколог обязательно им об этом сообщит. С точки зрения же онколога, таким пациентам, как Лара, которых, как это может показаться, устраивает принятое ими решение, следует продолжать курс химиотерапии, пока больной от нее не откажется самостоятельно. Как бы то ни было, мало кому нравится рисовать пациенту мрачную картину обреченности и безысходности, если этого можно хоть как-то избежать.
Несмотря на наилучшие намерения врачей, слишком редко они заводят разговоры о том, какие именно цели преследует выбранный метод лечения.
Некоторые пациенты готовы пойти на риск при наличии любых, пусть даже самых призрачных шансов на успех. Для других на первом месте стоит именно качество их жизни. Третьи хотят удостовериться, что сделали все возможное, чтобы победить рак. Врачи и пациенты в таких ситуациях теряются, так как чаще всего нет плохого или хорошего решения. Когда пациент спрашивает меня, как бы я посоветовала ему поступить, я неизбежно чувствую себя несговорчивым подростком, когда отвечаю: «Все зависит от обстоятельств». Порой следует немедленная реакция пациента: «От каких таких обстоятельств?»
С моей точки зрения, выбор зависит от того, чем именно вы дорожите больше всего. Возможно, вам важно не падать духом и сохранять мужество, так как эти качества не раз помогали вам в прошлом. Может быть, вы интуитивно чувствуете, что сможете одолеть злосчастную болезнь. Возможно, важнее всего для вас осознание того, что вы сражались изо всех сил. Или же самую большую роль для вас играет сохранение прежнего качества жизни как можно более длительное время, а также отсутствие необходимости периодически ложиться в больницу, ездить на сеансы химиотерапии или постоянно сдавать анализы. Быть может, вам захочется поездить по миру или провести время со своими детьми и внуками. Возможно, вы не видите никакой необходимости в том, чтобы жить дольше, если вас ждет жизнь, полная невзгод и мучений, или же вы чувствуете, что прожили достойную жизнь, и не страшитесь смерти. Разумеется, жизнь, как правило, сложная штука, и далеко не всегда просто сделать свой выбор. Я полагаю, что при принятии решения о выборе метода лечения своей болезни человек должен отталкиваться от сугубо личных фундаментальных ценностей и жизненных приоритетов.
Гораздо проще определиться с тем, что для вас важнее всего, когда у вас в распоряжении есть вся необходимая медицинская информация. Если пациенту рассказать только про относительное снижение риска, то он с гораздо большей вероятностью подпишется на химиотерапию – в подобной форме прогноз выглядит весьма многообещающе. Однако в таком случае гораздо меньше вероятность того, что он будет доволен своим решением, ибо так до конца и не поймет, что именно значат сказанные врачом слова. Если же предоставить больному более подробные данные, такие как значение абсолютного снижения риска или показателя ЧБНЛ, то он с гораздо большей вероятностью свое решение изменит. Если дать человеку в явном виде понять, что химиотерапия нисколько не продлит ему жизнь, то его выбор будет отличаться от того, который бы он сделал, если бы ошибочно полагал, что это возможно. В то же время человеку может помочь пройти через сложный этап осознание того, что химиотерапия действительно выиграет ему дополнительное время.
