В исследованиях фазы III принимают участие уже сотни или даже тысячи пациентов, чтобы сравнить тестируемое лекарство либо с традиционным широко применяемым средством, либо с плацебо (пустышкой, применение которой не приносит никаких результатов). Это делается для того, чтобы установить, является ли новый препарат лучше, хуже или ничем не отличается от существующих аналогов. Исследования фазы III зачастую называют «золотым стандартом» исследований, так как проведенное в соответствии с регламентом исследование обеспечивает онкологов жизненно важной практической информацией для принятия решения по поводу использования этого лечения для своих текущих пациентов. Их результат, который зачастую торжественно представляется на крупных медицинских конференциях, может за один день изменить процесс лечения пациента. Я никогда не забуду, как возвращалась домой после крупной международной конференции и в аэропорту случайно подслушала, как один мужчина – должно быть, онколог, тоже принимавший участие в конференции, – звонил своей маме: «Мам, я только что слышал доклад по очень многообещающим результатам нового метода лечения рака поджелудочной. Скажи своему врачу, чтобы он повременил с химией и дождался меня. Может быть, он еще просто не в курсе».
Я неоднократно становилась счастливым свидетелем того, как обнародование результатов этих крупных исследований на самом деле помогало моим пациентам, и, оглядываясь назад всего на десять лет в своей практике, я не могу не отметить, насколько сильно поменялась ситуация в лучшую сторону именно благодаря хорошо проведенным клиническим исследованиям. Тем не менее, поскольку полученные в рамках исследования данные могут быть интерпретированы с большим пристрастием, поразительный результат на бумаге далеко не всегда соответствует тому, что происходит в реальности.
Если клиническое исследование показало лишь незначительный эффект от препарата – например, задержку развития рака на четыре месяца или увеличение продолжительности жизни на месяц, – то такой результат нередко можно списать на погрешность испытаний. Кроме того, хотя мы и видим, что научные журналы пестрят сообщениями об исследованиях с положительным результатом (пусть даже и незначительным), важно понимать, что огромное количество неудачных испытаний, которые не смогли подтвердить преимущество нового лекарства перед существующими аналогами, остаются неопубликованными, даже если они несут в себе не менее важную для ученых информацию.
«Доктор, племянник моей подруги днями и ночами работает в лаборатории, занимающейся исследованиями методов лечения рака, – как же тогда получается, что для моей болезни не придумали ничего нового? Какой толк тогда в этих исследованиях?» Эта пациентка задала мне очень хороший вопрос. Несмотря на то что постоянно запускаются все новые и новые клинические исследования, по-прежнему очень сложно определить, какие из них были проведены на самом деле качественно и на достаточно большой группе пациентов, чтобы можно было сделать какие-либо осмысленные выводы. Более того, испытываемое лекарство может попросту не выдержать неизбежного генетического и биологического разнообразия пациентов, его принимающих. Именно по этой причине лекарства, продемонстрировавшие свою эффективность в контролируемой среде на относительно небольшой группе пациентов, далеко не всегда действуют настолько же хорошо для более широкой популяции. Пациенты, принимающие участие в исследованиях, проходят тщательный отбор и постоянно находятся под наблюдением. Как правило, это относительно молодые и крепкие люди, которым медсестры постоянно напоминают принимать назначенное лекарство, которых постоянно обследуют для выявления мельчайших изменений, а испытываемые ими побочные эффекты немедленно принимаются во внимание. Любой онколог вам подтвердит, что подобные условия не соответствуют пациентам «в реальной жизни», которые, как правило, более пожилые и страдают от ряда дополнительных хронических и других заболеваний.
Я обращаю ваше внимание на все вышеизложенное не потому, что хочу лишить вас малейшей надежды на клинические исследования, – я просто хочу, чтобы вы трезво смотрели на вещи. Лекарства, проходящие исследования фаз I и II, смогут появиться на рынке только через долгие годы, а большинство из них, как бы ни было это прискорбно признавать, в конечном счете оказываются неэффективными, даже несмотря на первоначальные многообещающие результаты. Лекарствам в исследованиях более поздних фаз тоже потребуются многие годы на окончательное одобрение, даже если их потенциальная польза будет подтверждена и другими учеными. Контрольно-надзорные органы в разных странах предъявляют различные требования к одобряемым лекарствам, которые зависят от их цены, продемонстрированной эффективности и многих других факторов. Например, в Австралии пациенты могут обнаружить, что некоторые виды противораковой терапии, применяемые в США и других странах, у них в стране не субсидируются государством. Как правило, это связано с тем, что австралийское правительство, которое финансирует здравоохранение, по каким-то причинам приходит к выводу, что соотношение цена/польза неоправданно высоко, либо же для лечения существуют другие разумные альтернативы. Иногда правительство попросту выжидает, стараясь договориться с фармакологической компанией по поводу стоимости препарата.
Все мы прекрасно знаем, что в науке в целом, и в медицине в частности, всегда есть место счастливой случайности, когда неожиданное открытие позволяет помочь огромному количеству пациентов.
Тем не менее, если вы становитесь участником исследований ранних фаз какого-то препарата, то вы должны понимать, что вероятность положительного результата от этого исследования лично для вас крайне мала, – чаще всего речь идет о менее чем пяти процентах. Как-то раз Сергей, потерпевший серьезную неудачу с клиническим исследованием, спросил у меня, почему вообще врачи пытаются лечить рак лекарствами, в эффективности которых никто не уверен и которые могут нанести пациенту серьезный вред или даже привести к его смерти. В том-то и дело – препарат предлагается не в качестве лечения, а скорее в экспериментальных целях.
Лекарства, добравшиеся до первичных испытаний на людях, предварительно тестируются на лабораторных животных, которых намеренно разводят с целью образования у них какой-то конкретной опухоли. Получив обнадеживающие результаты в лаборатории, фармацевтическая компания предлагает выступить спонсором в клинических испытаниях нового препарата, чтобы понять, можно ли полученный результат экстраполировать на людей. Клинические испытания в солидном медицинском центре проводятся под строжайшим надзором. Больничный комитет по этике должен предварительно одобрить проведение исследования на людях. Ученые, руководящие испытаниями, проводят обучение по использованию нового препарата, а также тщательно изучают его ожидаемые побочные эффекты. Каждый участник исследования подписывает заявление об информированном согласии, в котором простым языком изложена вся связанная с исследованием информация. Координаторы постоянно следят за состоянием пациентов на протяжении всего исследования. В рамках так называемого слепого исследования участники не знают, принимают они активное вещество или пустышку.
Тем не менее, даже если вы попали в группу, тестирующую настоящее лекарство, вы должны понимать, что ранняя фаза исследований по своей природе подразумевает возможность проявления непредсказуемых побочных эффектов, а также потенциальное отсутствие каких бы то ни было положительных результатов. Это происходит потому, что именно в рамках клинических испытаний ученые-медики и собирают информацию о новом для них препарате. Пациенты испытывают сильнейшее разочарование, когда у них складывается впечатление, будто они «открыли подноготную» исследований ранних фаз после того, как болезнь прогрессировала дальше.
