Процедура эта действует по тем же принципам, что и пробиотик, только вместо одного или семнадцати штаммов бактерий она позволяет получить сразу все. Это пересадка экосистемы, своеобразная попытка наладить дела в неустойчивом сообществе, полностью его заменив, – так же на лужайке, заросшей одуванчиками, заново выращивают газон. Хоруц показал, как действует эта процедура, взяв образец кала Ребекки до и после пересадки[372]. До пересадки у нее в кишечнике творилось невесть что. Из-за нашествия C-diff ее микробиом полностью изменился и стал напоминать «что-то, чего вообще в природе не существует, – как будто другая галактика», дивится Хоруц. А вот после пересадки он стал неотличим от микробиома ее мужа. Его микробы ворвались в ее дисбиотический кишечник и вернули его в исходное положение. Хоруц словно провел пересадку органа – заменил больной и поврежденный микробиом пациентки на новенький и здоровый донорский. Получается, что микробиом – единственный орган, который можно заменить без операции.
Пересадкой стула в мире занимаются вот уже как минимум 1700 лет. Самые ранние упоминания об этой процедуре были найдены в руководстве по неотложной медицинской помощи, написанном в Китае в IV веке[373]. Европейцы подключились гораздо позже – в 1697 году немецкий врач написал о пересадке стула книгу с оригинальным названием Heilsame Dreck-Apotheke – «Целебная аптека из скверны». В 1958 году об этой процедуре вспомнил американский хирург Бен Айземан, но спустя лишь год его открытие оказалось в тени ванкомицина – нового антибиотика, хорошо справляющегося с C-diff. Хоруц как-то писал, что к пересадке микрофлоры кишечника «прибегали в единичных случаях, очень редко публиковали результаты и хихикали, натыкаясь на статьи о ней, не один десяток лет». Однако окончательно о ней так и не забыли. В последние лет десять ее начали использовать отважные врачи, многие больницы включили ее в перечень услуг, истории успешных трансплантаций стали накапливаться.
Апогей наступил в 2013 году, когда нидерландская группа исследователей под руководством Джозберта Келлера провела тестирование пересадки стула в рандомизированном клиническом испытании – именно так в медицине отличают рабочие методы лечения от шарлатанства[374]. В спытании участвовали пациенты с рецидивирующей инфекцией C-diff – их случайным образом распределили так, что одни принимали ванкомицин, а другим провели пересадку кишечной микрофлоры. Планировалось, что участие примут 120 добровольцев, но набралось всего 42. Так или иначе, ванкомицин вылечил лишь 27 % принимавших его больных, а вот пересадка микрофлоры помогла аж 94 %. Налицо был такой высокий уровень эффективности этой процедуры, что было решено прекратить давать больным антибиотики. Испытание было завершено досрочно, и пересадку микрофлоры прошли уже все пациенты.
В медицине показатель эффективности лечения тяжелобольных в 94 % без заметных побочных эффектов – нечто неслыханное. К тому же пересадка микрофлоры кишечника еще и крайне малозатратна – ванкомицин обходится дорого, а кал вообще бесплатный. Многие из тех, кто прежде относился к этой процедуре скептически, решили, что это не «дурацкая нетрадиционная методика», а очень даже впечатляющая и полезная, а значит, прибегать к ней нужно первым делом, а не когда вариантов больше не остается. У врачей есть поговорка: альтернативной медицины не бывает – если что-то работает, это просто медицина. Рост популярности пересадки микрофлоры кишечника у работников медицины эту поговорку подтверждает. Хоруц с помощью этой процедуры избавил от C-diff не одну сотню людей. Петроф тоже. Доклады об успешном проведении пересадки стула поступают из больниц по всему миру тысячами.
Благодаря столь блестящему успеху врачи решили опробовать пересадку стула и при других недугах. Раз уж она на отлично справилась с C-diff, почему бы ей не лечить воспалительные заболевания кишечника и не восстанавливать в экосистеме порядок? Увы, не все так просто. При таких заболеваниях эффективность и надежность методики ниже, а побочных эффектов и случаев рецидива больше[375]. А как насчет других недугов? Может ли кал худого человека помочь сбросить вес толстяку? Здесь пока тоже непонятно. Несколько врачей опубликовали сведения о том, что пересадка микрофлоры помогла при ожирении, синдроме раздраженного кишечника, аутоиммунных и психических заболеваниях и даже аутизме, но по единичным случаям невозможно выяснить, что же помогло больным вылечиться – пересадка стула, естественная ремиссия, изменения в образе жизни, эффект плацебо или еще что-нибудь. Мифы от реальности можно отделить лишь с помощью клинических испытаний, и сейчас полным ходом идут уже несколько десятков. Например, нидерландские ученые, что провели тот самый опыт с C-diff, устроили еще одно испытание. 18 добровольцев, страдающих ожирением, были разделены на две группы: одним в кишечник ввели их собственных микробов, а другим – микробов из кишечника стройных людей. Члены группы со «стройными» микробами стали более чувствительны к инсулину, что указывает на улучшение обмена веществ, но вес у них остался прежним[376]. Сбросить экосистему микробов до исходного состояния нелегко даже с помощью пересадки микрофлоры.
C-diff – исключение, подтверждающее это правило[377]. Заражение, как правило, происходит после приема антибиотиков, и, чтобы от нее избавиться, больные принимают еще больше антибиотиков. После такой фармакологической «ковровой бомбардировки» из кишечника исчезают многие местные микробы. Соперников у прибывших микробов донора практически нет, тем более привыкших жить в кишечнике, так что те спокойно его заселяют. Если бы вы пытались создать заболевание, которое можно вылечить путем пересадки микрофлоры кишечника, у вас бы получилось что-то похожее на инфекцию C-diff. А вот ничего похожего на воспалительные заболевания кишечника не получилось бы – при них бактериям донора приходится терпеть неблагоприятные условия и пытаться заселить кишечник, где приспособленных к нему микробов уже и так хватает. Хоруц задается вопросом: нужно ли больным проходить курс антибиотиков перед пересадкой, чтобы избавиться от имеющихся кишечных микробов и дать новичкам фору? А может, лучше включить в питание пребиотики, чтобы им помочь? Как бы там ни было, «нельзя просто взять и накачать человека микробами, а потом надеяться, что пересадка сработает», отмечает Коруц. «Думаю, многие посчитали пересадку микрофлоры кишечника чудодейственным средством, способным справиться с их заболеванием, не подумав при этом обо всех ее тонкостях».
Да и при C-diff с пересадкой микрофлоры кишечника все не так уж однозначно. Кал нужно тщательно проверить на отсутствие патогенов, таких как ВИЧ и гепатит. Некоторые врачи отказываются брать для процедуры кал доноров, страдающих от любых связанных с микробиомом болезней, будь то аллергия, аутоиммунные заболевания или ожирение. На это уходит немало времени, а потенциальных доноров становится все меньше и меньше – в некоторых медицинских учреждениях из-за этого решили замораживать и хранить кал доноров, подходящих по всем критериям[378]. Как раз этим занимается некоммерческая организация OpenBiome. Если будущий донор успешно проходит целую серию анализов, его кал фильтруют, формируют из него капсулы, замораживают их и по необходимости отправляют в больницы[379]. Этим же Хоруц занимается в Миннесоте. В 2011 году та самая Ребекка снова вернулась к нему с C-diff, и он ее вылечил с помощью замороженного образца кала. В 2014 году она пришла снова – и на этот раз для пересадки ей понадобилось лишь проглотить капсулу. «Первопроходцем она побывала неоднократно», – улыбается Коруц.
