Ее злость на персонал постепенно переместилась на пациента-самоубийцу, который «не дал себе второго шанса». Когда она осознала его ответственность за это, она начала понимать и свою. Она обнаружила, что те, кто действительно заботился о ней, не позволяли ей творить что заблагорассудится, как это делали ее родители. Иногда забота предполагает ограничения, вынуждает говорить человеку то, что он не хочет слышать. И в этом случае Джули необходимо было напомнить о ее ответственности перед собой.
Прошло немного времени, прежде чем все мы – Джули, медперсонал и я – начали работать совместно. Я перестал лезть вон из кожи, чтобы понравиться, казаться мудрым и непогрешимым; куда важнее было быть последовательным и надежным – быть рядом.
Через несколько недель Джули покинула больничную программу лечения и вернулась к сеансам индивидуальной психотерапии. Она все еще была напугана и одинока, но уже не чувствовала потребности навредить себе. Что еще более важно, она принимала тот факт, что она способна пережить одиночество и страх, при этом не переставая заботиться о себе.
Спустя какое-то время Джули встретила нового мужчину, который действительно заботился о ней. Что же касается меня, я извлек те же уроки, что и Джули: негативные эмоции во многом определяют мою сущность, и принятие этих частей себя помогает мне лучше понимать моих пациентов.
Начало лечения
Психотерапевты, занимающиеся лечением ПРЛ, часто обнаруживают, что это оказывается серьезным испытанием их профессиональных способностей и терпения. Сеансы могут быть шумными, разочаровывающими и непредсказуемыми. Лечение продвигается с черепашьей скоростью, и для настоящих перемен иногда требуются годы. Многие пациенты с ПРЛ бросают походы к психотерапевту в первые несколько месяцев.
Лечение вызывает такие сложности потому, что пограничная личность во многом реагирует на него так же, как на другие личные отношения. В один момент врач кажется ей заботливым и мягким, а в следующий – уже коварным и опасным.
Во время лечения пограничные пациенты могут проявлять требовательность и зависимость, пытаться манипулировать врачом. Для них нет ничего необычного в том, чтобы постоянно названивать психотерапевту между сеансами, а затем внезапно появляться в его кабинете, угрожая причинить себе вред, если он не примет их немедленно. Гневные тирады против врача и процесса лечения – это тоже довольно частое явление. Нередко люди с ПРЛ очень тонко чувствуют больные места психотерапевта и в итоге провоцируют его на злость, разочарование, сомнения в себе и безнадежность.
Учитывая широкий спектр возможных причин ПРЛ и его крайние поведенческие проявления, существует множество методов лечения этого расстройства. В соответствии с «Практическими инструкциями по лечению пациентов с пограничным расстройством личности» Американской психиатрической ассоциации, «основной метод лечения пограничного расстройства личности – психотерапия, дополненная направленной на устранение конкретных симптомов фармакотерапией»
[114]. Психотерапия осуществляется в рамках индивидуальных, групповых или семейных сеансов, а также стационарно и амбулаторно. Возможно сочетание терапевтических методик, например индивидуальной и групповой. Существуют более «психодинамические» подходы, в рамках которых упор делается на связь прошлого опыта и бессознательных ощущений с поведением в настоящем. Другие подходы могут более когнитивными и директивными, сфокусированными на изменении текущего поведения, а не на обязательном исследовании подсознательных мотиваций. Некоторые виды лечения ограничены по времени, но чаще таких рамок нет.
Отдельных видов лечения обычно стремятся избегать. Так, редко применяется модификация поведения. Классический психоанализ с кушеткой и «свободными ассоциациями» в неструктурированной обстановке может выматывать пациента с ПРЛ, обрушивая его примитивные защитные механизмы. Гипноз как терапевтическая техника также обычно не используется вследствие того, что незнакомое ощущение транса может спровоцировать панику и даже психоз.
Цели лечения
Все терапевтические походы нацелены на достижение общей цели: более эффективное функционирование человека в мире, который будет казаться ему менее таинственным и опасным и более приятным. Процесс обычно предполагает понимание непродуктивности сложившегося поведения. Это самая легкая часть. Сложнее бывает переработать старые рефлексы и сформировать новые способы справляться с жизненными стрессами.
Важнейшая часть любого лечения – отношения между пациентом и психотерапевтом. Их взаимодействие формирует основу для доверия, объектной константности и эмоциональной близости. Врач должен стать доверенным лицом, зеркалом, отражающим складывающуюся устойчивую идентичность. Именно с этих отношений пограничная личность учится распространять соответствующие ожидания и доверие на других.
Основная цель терапевта – потерять (а не сохранить) пациента. Для этого необходимо направлять внимание пациента на отдельные области изучения, а не контролировать его. Хоть психотерапевт и служит навигатором, указывая путь и помогая обойти бурю, именно пациент должен всегда оставаться в кресле пилота. В это путешествие иногда отправляются еще и друзья и близкие. Главная задача – вернуть пациента домой и улучшить его взаимоотношения с окружающими, а не заставить покинуть их.
Некоторые люди боятся психиатрии и психотерапии, считая их формой «контроля разума» или модификации поведения: беспомощных зависимых пациентов превращают в роботов бородатые, похожие на Свенгали гипнотизеры. Цель психотерапии – помочь пациенту обрести свою идентичность, свободу и личное достоинство. К сожалению, как некоторые люди ошибочно полагают, что можно загипнотизировать человека против его воли, так другие верят, что можно «поддаться влиянию психотерапии» против своего желания. Популярная культура, и особенно кинематограф, часто изображает «мозгоправа» либо неумелым дураком, которому терапия нужна едва ли не больше, чем его пациентам, либо подлым и хитрым преступником. Такие иррациональные страхи лишают людей возможности сбежать из плена, в который они заточили себя сами, и принять себя.
Продолжительность лечения
Из-за былой славы психоанализа, который обычно требует несколько лет интенсивных и частых сеансов, большинство людей считают, что любая форма психотерапии длится долго, а значит, и стоит дорого. Добавление препаратов и специализированных методик в психотерапевтический арсенал – это ответ на потребность в практичном и доступном лечении. Сломанные кости срастаются, а инфекции проходят, в то время как покалеченная психика может потребовать более долгого лечения.
Если терапия заканчивается слишком быстро, стоит задуматься, не была ли она чересчур поверхностной. Если она затягивается на долгие годы, можно спросить себя, не превратилась ли она в некую интеллектуальную игру, которая обогащает психотерапевтов и финансово порабощает их зависимых и беспомощных пациентов.
