Сколько должно длиться лечение? Ответ на этот вопрос зависит от конкретных целей. Целенаправленное избавление от определенных симптомов – депрессии, сильной тревожности или вспышек гнева – может происходить в довольно короткие сроки, порядка недель или месяцев. Если же цель – более основательная перестройка, то и времени потребуется больше. Постепенно ПРЛ «излечивается». Это значит, что пациент, по строгому определению, больше не отвечает минимум пяти критериям из девяти по DSM-IV. Однако некоторые люди могут продолжать страдать от отдельных симптомов, которые потребуют дальнейшего лечения.
Терапия может быть прервана. Пограничные пациенты часто делают несколько «подходов» к лечению с разными врачами и техниками. Иногда перерывы в лечении действительно помогают закрепить навыки, опробовать новые подходы или просто догнать жизнь и позволить себе повзрослеть и созреть. Часто причиной перерыва становятся финансовые ограничения, значительные жизненные перемены или просто потребность отдохнуть от интенсивного лечения. Иногда для ощутимых перемен нужны годы терапии. Когда перемены происходят медленно, бывает непросто определить, нужно ли трудиться усерднее или «лучше уже не будет». Психотерапевт должен учитывать как боязнь пациентов с ПРЛ посмотреть в лицо своему нездоровому поведению, так и их склонность впадать в зависимость от врача (и от других людей).
Для некоторых пациентов лечение формально так никогда и не заканчивается. Для них бывает полезно поддерживать периодические контакты с доверенным психотерапевтом. Такие встречи могут считаться «пит-стопами» на пути к большей независимости, если только пациент не полагается на них как на движущую силу своей жизни.
Как работает психотерапия
Как мы увидим далее в этой и следующей главе, существует несколько общепринятых терапевтических подходов к лечению ПРЛ. Они могут применяться в рамках индивидуальных, групповых или семейных сеансов. Бо́льшая их часть основана на двух направлениях: психодинамической психотерапии и когнитивно-поведенческой терапии. В первой применяется обсуждение прошлого и настоящего, чтобы выявить модели поведения, которые могут обеспечить лучшее будущее. Эта форма более интенсивна, сеансы проводятся несколько раз в неделю и обычно продолжаются дольше. Эффективная терапия должна предполагать структурированный и последовательный формат с ясными целями. При этом необходим и некоторый уровень гибкости для адаптации к меняющимся потребностям. Когнитивно-поведенческие подходы фокусируются на изменении процесса мышления в настоящем и на повторяющемся контрпродуктивном поведении; прошлого эта методика касается в меньшей степени. Терапия больше ориентирована на проблемы и ограничена во времени. Некоторые программы лечения сочетают оба эти направления.
Независимо от структуры лечения психотерапевт старается подтолкнуть клиентов к исследованию их опыта и служит пробным камнем для экспериментов с новым поведением. В конце концов пациент начинает принимать собственные жизненные выборы и менять самовосприятие, переставая считать себя беспомощной пешкой, которой движут силы свыше. Немалая часть этого процесса начинается именно с отношений между психотерапевтом и пациентом. Часто в ходе терапии у них формируются сильные чувства, называемые переносом и контрпереносом.
Перенос
Переносом называется нереалистичная проекция на психотерапевта чувств и опыта, которые пациент пережил ранее с другими важными людьми в своей жизни. Например, пациент может разозлиться на врача, из-за того что тот напоминает ему мать, которая в прошлом провоцировала в нем ярость. Или же пациентке кажется, что она влюблена во врача, в котором видит иллюзорную всемогущую и защищающую фигуру отца. Сам по себе перенос – это не отрицательное и не положительное явление, но это всегда искажение, проекция прошлых эмоций на объекты настоящего.
Пограничный перенос, скорее всего, будет непоследовательным, как и все остальные аспекты жизни пациента. Больной может считать психотерапевта заботливым, понимающим и честным, а в следующий миг – лживым, отстраненным и бесчувственным. Такие искажения усложняют достижение союза с врачом, а формирование и поддержание такого союза – важнейшая часть любого лечения.
На начальных этапах лечения пациент с ПРЛ одновременно хочет и боится близости с психотерапевтом. Он хочет, чтобы о нем позаботились, но боится подавления и контроля над собой. Он пытается соблазнить врача на заботу о себе и бунтует против попыток «управлять его жизнью». По мере того как психотерапевт остается непреклонным и последовательным, невзирая на любое поведение пациента, формируется объектная константность – человек с ПРЛ начинает верить, что врач не покинет его. С этого плацдарма доверия он может предпринимать попытки установить новые отношения и более доверительные контакты. Однако поначалу поддержание новой дружбы зачастую нелегко дается пограничной личности, которая в прошлом могла считать создание новых союзов формой предательства. Иногда пациент даже боится, что приятель, друг или врач приревнуют и разозлятся, если он расширит свои социальные взаимодействия.
По мере прогресса пограничного пациента он оказывается в более комфортной, доверительной зависимости. Однако перед окончанием лечения беспокойство в отношениях нередко возобновляется. Пациент может тосковать по своему старому образу жизни и сожалеть о том, что ему нужно двигаться дальше; он может чувствовать себя как выдохшийся пловец, который осознает, что уже переплыл озеро больше чем наполовину и теперь, чтобы отдохнуть, ему неизбежно придется плыть вперед, на другой берег.
На данном этапе человек с ПРЛ также должен справиться со своей самостоятельностью и признать, что это он, а не врач добивается перемен. Как Дамбо, который сначала приписывает свою способность летать «магическому перу», но затем осознает, что это его собственный талант, так и пограничная личность должна начать признавать и принимать свои способности действовать независимо. А также разрабатывать новые механизмы для того, чтобы справляться с различными ситуациями, взамен тех способов, которые больше не работают.
По мере того как состояние пациента улучшается, сила переноса сокращается. Злость, импульсивное поведение и скачки настроения, часто направленные на врача или проявляемые ради него, становятся менее выраженными. Паническая зависимость может постепенно снижаться, и ей на замену придет нарастающая уверенность в себе; вспышки злости происходят реже, и вместо них появляется большая решимость отвечать за свою жизнь. Сходит на нет нетерпимость и капризность, поскольку пациент начинает формировать собственное ощущение своей идентичности, которое может развиваться без паразитической привязанности.
Контрперенос
Контрпереносом называется реакция психотерапевта на пациента, основанная скорее не на реальных соображениях в отношении него, а на прошлом опыте и потребностях врача. Примером этого явления может служить врач, воспринимающий пациента более беспомощным и нуждающимся в поддержке, чем это есть на самом деле, из-за своей потребности быть опекуном, казаться себе сострадающим и избегать конфронтации.
