Период первоначальной оценки обычно требует минимум одного интервью, а иногда и больше. Как пациент, так и врач должны оценивать свою способность и готовность работать друг с другом. Такая оценка должна считаться обменом «без виноватых»: бессмысленно и, пожалуй, неправомерно винить психотерапевта или пациента за неспособность установить контакт. Необходимо только определить, возможен ли терапевтический союз. Однако, если пациент продолжает считать каждого попадающегося ему психотерапевта неприемлемым, необходимо поставить под вопрос его желание лечиться. Не исключено, что он ищет «идеального» врача, который позаботится о нем или которым он сможет манипулировать. Или же он просто избегает лечения, и тогда ему все же стоит выбрать пусть и неидеального доктора, чтобы попытаться улучшить свое состояние.
Мнение третьей стороны
Нередко бывает так, что терапия прекращается и начинается снова или же одна форма терапии со временем меняется на другую. Поправки бывают действительно необходимы по мере достижения прогресса в лечении.
Тем не менее иногда трудно понять, когда лечение зашло в тупик, а когда просто проходит сложный этап; нелегко бывает и отличить зависимость и боязнь двигаться дальше от мучительной реализации незаконченных дел. В такие времена встает вопрос: нужно ли двигаться дальше в том же направлении или же стоит сделать шаг назад и подумать над перегруппировкой? Нужно ли включать в лечение членов семьи? Или попробовать групповую терапию? Пересмотреть выбор препаратов? На этом этапе может быть показана консультация с другим терапевтом. Часто лечащий врач сам предлагает такой вариант, но иногда пациент должен подумать о нем сам.
Несмотря на страхи пациента, что врача может обидеть такая просьба, компетентный и уверенный в себе специалист не будет возражать против этого или занимать оборонительную позицию. Однако само по себе такое желание стоит исследовать в ходе терапии, чтобы выяснить, не является ли стремление пациента услышать третье мнение попыткой сбежать от сложных проблем или бессознательным злым упреком. Мнение третьей стороны также может помочь как пациенту, так и психотерапевту, дав свежий взгляд на прогресс в лечении.
Как получить от терапии максимум
Чтобы лечение было эффективным, необходимо относиться к нему как к союзу и сотрудничеству – главный принцип, который пограничная личность часто теряет из виду. Вместо этого она иногда смотрит на лечение так, будто его цель – порадовать врача или побороться с ним, получить заботу или притвориться, что никаких проблем нет. Некоторые пациенты воспринимают терапию как возможность сбежать, расквитаться с кем-нибудь или завести союзника. Однако реальная цель лечения должна быть одна – пойти на поправку.
Пациенту с ПРЛ может быть необходимо часто напоминать о правилах лечения. Он должен понимать границы в общении с врачом, ограниченность времени и ресурсов, а также оговоренные взаимные цели.
Пациент не должен упускать из виду тот факт, что он отважно посвящает себя, свое время и ресурсы пугающему делу – попытке лучше понять себя и тем самым изменить свой образ жизни. Именно поэтому честность в ходе терапии играет первостепенную роль для пациента. Ему не следует скрывать болезненные участки или играть в игры с психотерапевтом, которому он доверил заботу о себе. Ему нужно отказаться от своей потребности контролировать, от желания понравиться врачу. Пытаясь хорошо сыграть предполагаемую роль, пациент с ПРЛ может забыть, что он не обязан пытаться угодить психотерапевту, а должен работать с ним как с партнером.
Что еще более важно – пациент всегда должен чувствовать, что он активно содействует лечению. Ему нужно избегать обеих крайностей: как абсолютно пассивной роли и полного подчинения врачу, так и роли вздорного и рвущегося в бой соперника, не желающего и слышать, что говорит терапевт. Формирование жизнеспособных отношений с психотерапевтом становится первой и, в сущности, важнейшей задачей пограничной личности на пути к психическому здоровью.
Терапевтические подходы
Многие клинические врачи подразделяют направления терапии на исследовательское и поддерживающее. Несмотря на то что они частично пересекаются, их отличают интенсивность терапии и применяемые техники. Как мы увидим в следующей главе, для лечения ПРЛ используется целый ряд терапевтических стратегий. Некоторые из них опираются на одно из этих направлений, другие же сочетают оба.
Исследовательская психотерапия
Исследовательская психотерапия – это модификация классического психоанализа. Сеансы обычно проводятся два или более раза в неделю. Эта форма более интенсивна, чем поддерживающая терапия (см. с. 212), и ставит более амбициозные цели – изменить структуру личности. Психотерапевт обеспечивает пациенту минимум прямых рекомендаций, вместо этого обращаясь к конфронтации, чтобы указать на разрушительность того или иного поведения и интерпретировать бессознательные прецеденты в надежде избавиться от них.
Как и при менее интенсивных формах терапии, в центре внимания оказываются проблемы здесь и сейчас. Генетическая реконструкция, концентрирующаяся на детстве и проблемах развития, важна, но на нее здесь делается меньший упор, чем в классическом психоанализе. На ранних, накладывающихся друг на друга стадиях лечения главные цели – сократить проявления разрушительного и мешающего лечению поведения (вплоть до временной приостановки терапии), укрепить решимость пациента меняться и сформировать доверительные и надежные отношения между пациентом и врачом. Последующие этапы делают акцент на формулировании самостоятельного ощущения идентичности, установке постоянных и доверительных отношений и умении справляться с одиночеством и расставаниями (включая расставания с психотерапевтом)
[115]
[116].
Перенос при исследовательской психотерапии более ощутим и силен, чем при поддерживающей. Зависимость от врача, его идеализация и обесценивание переживаются более страстно, как в классическом психоанализе.
Поддерживающая психотерапия
Поддерживающая психотерапия обычно проводится на сеансах раз в неделю. Используемые в исследовательской психотерапии конфронтация и интерпретация бессознательного материала заменяются здесь на прямые советы, обучение и утешение.
Этот подход считается менее интенсивным, чем исследовательская психотерапия, и способствует более адаптивной защите. При поддерживающей терапии врач может закреплять подавление, не поощряя обсуждение болезненных воспоминаний, с которыми нельзя ничего сделать. Вместо того чтобы выяснять корни мелких обсессивных забот, психотерапевт может позволять их как «хобби» или мелкие чудаковатости. Например, потребность пациента содержать квартиру в идеальной чистоте не разбирается, чтобы найти ее причины, а признается полезным способом сохранять ощущение превосходства и контроля, когда пациент чувствует себя подавленным. Это контрастирует с психоанализом, в котором стоит цель проанализировать защитные механизмы, а затем избавиться от них.
