Долгосрочная госпитализация
На сегодняшний день долгосрочная госпитализация превратилась в редкое явление, доступное лишь очень богатым людям или же обладателям исключительной страховки, покрывающей психиатрическое лечение. Обычно, когда необходима продолжительная терапия, но круглосуточное пребывание в больнице не обязательно, лечение может продолжаться в более свободной обстановке, например в условиях частичной госпитализации. Сторонники долгосрочной госпитализации признают опасность регрессии в сторону беспомощности, но утверждают, что настоящие изменения личности требуют всестороннего и интенсивного лечения в контролируемой среде. Среди показаний к долгосрочному пребыванию в больнице можно назвать хронический недостаток мотивации, неадекватную или пагубную систему социальных опор (такую, как привязанность к системе патологической семьи), серьезные нарушения активности, которые препятствуют работе и самодостаточности, а также неоднократные неудачи с амбулаторной терапией и краткосрочными госпитализациями. Такие черты делают маловероятным быстрое возвращение во внешний мир.
В ходе долгосрочной госпитализации среда может быть менее структурированной. Пациента поощряют в большей степени принимать ответственность за лечение на себя. Помимо текущих практических забот медперсонал и пациент исследуют еще и прошлое, исходные модели поведения и проблемы переноса. Больница может выступать в роли лаборатории, в которой пограничный человек идентифицирует конкретные проблемы и экспериментирует с их решениями в ходе взаимодействия с персоналом и другими пациентами.
Дженнифер (см. главу 1) в итоге поступила на долгосрочное лечение в больницу. Первые несколько месяцев она провела, прячась ото всех – в прямом и переносном смыслах. Она часто сидела в своем шкафу в палате, скрываясь от медперсонала. Через какое-то время она стала более активно взаимодействовать с психотерапевтом, злясь на него и стараясь спровоцировать его гнев. Она попеременно требовала и умоляла, чтобы ее отпустили. Когда врачи стояли на своем, она все больше говорила об отце, о том, как он был похож на ее мужа, да и вообще на всех мужчин. Дженнифер начала делиться чувствами с женской частью медперсонала – раньше это всегда давалось ей с большим трудом из-за ее недоверия и презрения к женщинам. Позднее она решила развестись с мужем и отказаться от опеки над сыном. Несмотря на то что эти действия причиняли ей боль, она считала их «бескорыстным эгоизмом» – попытка заботиться о себе была самым жертвенным и внимательным актом, на который она могла пойти ради тех, кого любила. В итоге она вернулась к учебе и получила профессиональное образование.
Цели долгосрочной госпитализации расширяют задачи краткосрочного лечения: здесь уже нужно не просто идентифицировать области с нарушениями, но также изменить эти характеристики. Повышенный контроль импульсов, менее резкие смены настроения, большая способность доверять и устанавливать контакты с другими, более четкое ощущение идентичности и умение терпеть фрустрацию – вот самые ясные признаки успешного больничного лечения. Во время продолжительной госпитализации можно решать также образовательные и профессиональные задачи. Многие пациенты в переходный период перед окончанием лечения начинают работать или получать образование. Перемены в нездоровых жизненных ситуациях – переезд, развод и т. д. – могут наконец получить свое завершение.
Величайшая потенциальная опасность долгосрочной госпитализации – регрессия. Если медперсонал недостаточно активно мотивирует пациента и противостоит ему, пограничная личность может оказаться затянутой в болото еще большей беспомощности, увеличивая свою зависимость от других.
Частичная госпитализация
Частичное (или дневное) больничное лечение – это подход, предполагающий, что пациенты посещают больничные занятия в течение части или всего дня, а вечером возвращаются домой. Программы частичной госпитализации также могут проводиться по вечерам, после работы или учебы, и предусматривать ночевку пациента в больнице, если у него нет других альтернатив.
Такой подход позволяет пограничному пациенту продолжать участие в больничной программе, получая пользу от ее интенсивности и структурированности, при этом сохраняя независимую жизнь. Зависимость от больницы в таких случаях появляется реже, чем при долгосрочной госпитализации. Чаще всего частичную госпитализацию предпочитают, поскольку она значительно дешевле традиционного стационарного лечения.
Пограничные личности, которым требуется интенсивное лечение, но не круглосуточное наблюдение, которым угрожает серьезная регрессия в случае госпитализации, которые совершают переход от больницы к внешнему миру, которые должны поддерживать профессиональную или академическую жизнь во время больничного лечения или которые ограничены в финансовых расходах на лечение, могут получить от такого подхода большую пользу. Больничная среда и цели терапии при этом остаются теми же, что и в стационарных программах.
Награда за лечение
Как мы увидим в двух следующих главах, лечение ПРЛ обычно сочетает в себе стандартизированные психотерапевтические подходы с приемом препаратов, направленных на облегчение конкретных симптомов. Когда-то ПРЛ считалось безнадежным и раздражающим диагнозом, но сегодня известно, что прогноз по нему в целом гораздо лучше, чем думали раньше. И мы знаем, что большинство таких пациентов оставляют хаос в прошлом и продолжают вести продуктивную жизнь.
Процесс лечения может быть трудным. Но конец этого путешествия открывает новые перспективы.
Один пациент с ПРЛ сказал своему психотерапевту: «Вы всегда говорите о безусловном принятии, и вот совсем недавно я наконец начал это чувствовать. Это чудесно… Вы дали мне безопасное место, где я смог развернуться, раскрыться. Я был потерян где-то внутри своего сознания. Вы дали мне достаточно принятия и свободы, чтобы я наконец смог выпустить настоящего себя».
Глава 8. Специфические психотерапевтические методики
Во мне живет монстр… Он меня пугает. Он заставляет меня ходить вверх и вниз, вперед и назад, и я это ненавижу. Я умру, если он не оставит меня в покое.
Из дневника пациента, страдающего ПРЛ
Истинная жизнь начинается там, где начинается чуть-чуть.
Лев Толстой
Пограничное расстройство личности – единственное из распространенных психических заболеваний, при которых, согласно практическим исследованиям, психотерапия оказывается эффективней, чем фармакотерапия. То есть, в отличие от лечения большинства других расстройств, при лечении ПРЛ препараты рассматриваются как дополнение к психотерапии. Кроме того, тяжелые и иногда продолжительные усилия в области психотерапии тем не менее остаются самым низкозатратным вариантом лечения расстройств личности
[122].
