Джуди, 29-летняя незамужняя женщина, работающая бухгалтером, пришла в кабинет психотерапевта в довольно расстроенном состоянии после напряженного спора с отцом, в ходе которого он назвал ее «шлюхой». Когда ее врач поинтересовался, что послужило поводом для таких инсинуаций, Джуди огорчилась еще больше, обвинила психотерапевта в том, что он становится на сторону ее отца, и швырнула через всю комнату коробку салфеток.
Терапевт, практикующий ДПТ, мог бы сфокусироваться на злости и ее физическом проявлении. Он бы мог посочувствовать разочарованию Джуди, принять ее импульсивный жест, а затем поработать с ней, чтобы облегчить ее фрустрацию без проявлений жестокости. Он также мог бы обсудить с ней способы справиться с расстройством, вызываемым ее отцом.
СТ-терапевт сначала попытался бы убедить Джуди в том, что она заблуждается по его поводу, что он не злится на нее и находится на ее стороне.
В ПМ врач убедил бы Джуди описать, что она чувствует и думает в данный момент. Он также постарался бы направить ее к обдумыванию (ментализации) того, на что, по ее мнению, реагировал ее отец во время их разговора.
ПП-терапевт мог бы исследовать то, как Джуди сравнивает его с ее отцом. Он мог бы сфокусироваться на ее резко изменяющихся чувствах по отношению к нему в момент терапии.
Другие виды терапии
Некоторые другие, менее изученные терапевтические подходы также были описаны в литературе. Роберт Грегори и его группа в Университете штата Нью-Йорк в Сиракузах разработали протокол лечения под названием динамическая деконструктивная психотерапия (ДДП) специально для пациентов с наиболее тяжелыми формами ПРЛ, а также для тех, у кого есть осложняющие расстройства, такие как злоупотребление алкоголем или наркотиками
[135]. Ежедневные индивидуальные сеансы с психодинамической направленностью нацелены на активацию поврежденного когнитивного восприятия и на то, чтобы помочь пациенту сформировать более связное, последовательное отношение к себе и другим.
Терапия, основанная на союзе (ТС), разработанная Центром Остина Риггса в Стокбридже, штат Массачусетс, – это психодинамическая методика, фокусирующаяся в основном на суицидальном и саморазрушительном поведении
[136]. Во многом как и ПП, этот подход делает акцент на терапевтические отношения и на то, как они влияют на деструктивное поведение пограничной личности.
Интенсивная краткосрочная динамическая психотерапия (ИКДП), созданная для пациентов с пограничным и другими расстройствами личности, была выработана группой канадских исследователей
[137]. Еженедельные индивидуальные сеансы концентрируются на подсознательных эмоциях, которые отвечают за защитные механизмы и связи между этими чувствами и травмами прошлого. Лечение обычно продолжается на протяжении примерно полугода.
Практики из Чили, признавая трудности в обеспечении индивидуального интенсивного лечения для пациентов с ПРЛ, разработали систему групповой терапии под названием перемежающаяся непрерывная эклектическая терапия (ПНЭТ)
[138]. Еженедельные групповые сеансы длительностью 90 минут проводятся циклами по десять встреч. Пациенты могут продолжать участие в следующих раундах, по желанию и выбору терапевта. Используется психодинамический подход к пациенту, однако интерпретации сведены к минимуму. Первая часть каждого сеанса – это открытый период взаимной поддержки, когда поощряется неструктурированная дискуссия; вторая половина проходит в форме классного занятия, где пациенты учатся справляться со сложными эмоциями (как в ДПТ и STEPPS).
Какая терапия лучше?
Все эти методики с их мешаниной заглавных букв – попытки стандартизировать терапию; большинство из них применяют программы, основанные на строгих инструкциях, и в их рамках предпринимались попытки провести контролируемые исследования для определения эффективности. На основе каждой из них развивались исследования, демонстрирующие превосходство формализованной психотерапии над сравнительной, неспецифической, а также поддерживающей терапией в рамках «обычного лечения». В некоторых исследованиях изучались сравнительные результаты применения различных подходов.
В одной работе сравнивались результаты амбулаторного лечения пациентов с ПРЛ тремя разными методиками на протяжении года: ДПТ, ПП и психодинамической поддерживающей терапией
[139]. Пациенты во всех трех группах демонстрировали прогресс по показателям депрессии, тревожности, социальным взаимодействиям и общей активности. Как ДПТ, так и ПП привели к значительному сокращению мыслей о суициде. ПП и поддерживающая терапия лучше справились со злостью и импульсивностью. ПП показала лучшие результаты в борьбе с раздражительностью, а также вербальными и физическими нападками.
В проводившемся на протяжении трех лет в Голландии исследовании сравнивались результаты лечения пограничных пациентов с помощью СТ и ПП
[140]. После первого года обе лечебные группы испытывали значительное сокращение симптомов ПРЛ и улучшение качества жизни. К третьему году, однако, пациенты из группы СТ демонстрировали значительно более заметный прогресс и более низкий процент отказавшихся от лечения. В более позднем исследовании, проведенном в Нидерландах, сравнивало затратность этих двух психотерапевтических методик
[141]. Здесь стояла цель измерить соотношение расходов на лечение с улучшением качества жизни на протяжении времени (оценивалось опросником, заполняемым самими пациентами). Несмотря на то что показатели качества жизни после ПП были несколько выше, чем после СТ, ее общая стоимость при сопоставимом прогрессе оказалась значительно больше, чем стоимость СТ.
