Более старые антидепрессанты, такие как трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), также были изучены. ТЦА включают в себя «Элавил» (амитриптилин), «Тофранил» (имипрамин), «Памелор» или «Авентил» (нортриптилин), «Вивактил» (протриптилин), «Синекван» (доксепин), «Норпрамин» (дезипрамин), «Асендин» (амоксапин), «Сурмонтил» (тримипрамин) и другие. Эти препараты в целом продемонстрировали меньшую эффективность и в некоторых случаях ухудшали эмоциональный контроль. Таким образом, пациент с диагнозом ПРЛ должен с осторожностью относиться к прописанным препаратам группы ТЦА.
ИМАО – из этой группы в США чаще всего применяются «Нардил» (фенелзин) и «Парнат» (транилципромин) – продемонстрировали эффективность при ПРЛ, сравнимую с ИОЗС. Однако ИМАО обычно дают больше побочных эффектов, более опасны при передозировке и требуют придерживаться пищевых и сопутствующих ограничений, а потому прописываются гораздо реже.
Нормотимики
Эта группа препаратов включает в себя литий – встречающийся в природе элемент – и противосудорожные препараты: «Депакот» (вальпроат), «Тегретол» (карбамазепин), «Трилептал» (окскарбазепин – относится к карбамазепину), «Ламиктал» (ламотригин) и «Топамакс» (топирамат). Согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации, нормотимики предназначаются для дополнительного лечения, когда ИОЗС или другие средства неэффективны или эффективны лишь частично. Эти лекарства в обычных дозах помогают стабилизировать настроение, снижают тревожность и улучшают контроль импульсивности, агрессии, раздражительности и злости. «Нейронтин» (габапентин), «Дилантин» (фенитоин), «Габатрил» (тиагабин), «Кеппра» (леветирацетам) и «Зонегран» (зонисамид) также входят в эту группу препаратов, но их эффективность при ПРЛ пока исследована недостаточно.
Нейролептики
Эти препараты рекомендуются для первичного лечения когнитивно-перцептивных искажений у пациентов с ПРЛ. Основные мишени нейролептиков: паранойя, диссоциативные симптомы и чувство нереальности происходящего (критерии 9 в DSM-IV-TR – см. главу 2). В сочетании с ИОЗС эти лекарства, обычно в дозировках меньше нормальных, ослабляют чувства злости и агрессивности, стабилизируют настроение, снижают тревожность и обсессивное мышление, импульсивность и сверхчувствительность в межличностных отношениях.
Первые исследования проводились со старыми нейролептиками, такими как «Торазин» (хлорпромазин), «Стелазин» (трифлуоперазин), «Трилафон» (перфеназин), «Халдол» (галоперидол), «Наван» (тиотиксен) и «Локситан» (локсапин). Более новые препараты, называемые атипичными антипсихотиками, также продемонстрировали эффективность, имея при этом менее сложные побочные действия. В их число входят «Зипрекса» (оланзапин), «Сероквель» (кветиапин), «Риспердал» (рисперидон), «Абилифай» (арипипразол) и «Клозарил» (Клозапин). Другие препараты из этой группы – «Инвега» (палиперидон – относится к рисперидону), «Фанапт» (илоперидон), «Сафрис» (азенапин) и «Геодон» (зипрасидон) – либо еще не изучены, либо показывают противоречивые результаты.
Анксиолитики
Анксиолитики, хоть и помогают при острой тревоге, но, как оказалось, повышают импульсивность и могут стать предметом злоупотребления и привыкания. Эти транквилизаторы, в основном относящиеся к классу, известному как бензодиазепины, включают, среди прочего, «Ксанакс» (алпразолам), «Ативан» (лоразепам), «Валиум» (диазепам) и «Либриум» (хлордиазепоксид). «Клонопин» (клоназепам) – бензодиазепин более длительного действия, эффективнее воздействующий на серотонин, – успешно справлялся с симптомами агрессии и тревожности и, возможно, является единственным бензодиазепином, полезным при ПРЛ.
Антагонисты опиатных рецепторов
«Ревиа» (налтрексон) блокирует выработку собственных эндорфинов организма, вызывающих аналгезию и эйфорию. Некоторые данные свидетельствуют о том, что этот препарат может препятствовать саморазрушительному поведению.
Прочие средства
Гомеопатические или травяные средства обычно не показывали результатов при лечении, за исключением препаратов омега-3 жирных кислот. В ходе одного исследования с небольшой выборкой было обнаружено, что это вещество сокращало агрессивность и депрессию у женщин
[151].
В отношении ПРЛ проводились исследования двух веществ, регулирующих нейромедиатор глутамат. Аминокислота N-ацетилцистеин и «Рилутек» (рилузол) – лекарство, используемое для лечения бокового амиотрофического склероза (болезнь Лу Герига), – продемонстрировали значительное снижение саморазрушительного поведения у двух пограничных пациентов
[152].
Практическое руководство Американской психиатрической ассоциации рекомендует препараты, нацеленные на специфическую группу симптомов. Руководство разделяет симптомы ПРЛ на три основные группы: нестабильность настроения, отсутствие контроля импульсов и когнитивно-перцептивные искажения. Алгоритм рекомендуемых методик лечения с альтернативными тактиками в случае неэффективности предыдущего выбора обобщен в табл. 9.1.
Таблица 9.1. Фармакотерапия для лечения симптомов ПРЛ
Пара слов о «недокументированном использовании»
Официально Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не одобрило ни одно средство для лечения ПРЛ, так что все обычно используемые лекарства считаются «недокументированными». Хотя сам термин «недокументированное использование» звучит осуждающе, а непосвященным может и вовсе показаться пугающим, недокументированное назначение препаратов довольно распространено при широком спектре заболеваний. Из-за того что фармацевтическая компания тратит в среднем почти миллиард долларов на вывод препарата на рынок, многие компании не добиваются его одобрения для широкого спектра болезней или за рамками ограниченных дозировок, так как такие стратегии могут снизить шансы одобрения в FDA и сильно повысить стоимость разработки. Например, даже несмотря на то что известно благотворное воздействие ИОЗС при нескольких заболеваниях, включая депрессию, ПТСР, тревожные психозы и некоторые болевые расстройства, производители препаратов иногда просто не хотят тратиться на получение одобрения FDA – или рисковать отказом – ради того, чтобы заявить о возможности применения препаратов при всех этих показаниях и/или увеличения дозировки. Когда врач прописывает препарат для лечения болезни, не указанной в официальном списке показаний, или в дозах, выходящих за рамки рекомендаций, это считается «недокументированным использованием». К сожалению, компании, управляющие здравоохранением, могут отказаться одобрить такие (зачастую дорогие) «недокументированные» предписания.
