Большое количество информации о здоровье человека можно получить, не только спросив у него, как часто он опорожняет кишечник, но и исследовав саму прямую кишку изнутри.
Можно сказать, что прямая кишка – это просто зал ожидания, то есть место, где накапливается кал до того момента, когда от него удобно будет избавиться. Особенности дефекации, как правило, сопровождают нас с рождения: вне зависимости от того, происходит она утром или вечером, является стул регулярным или нет, твердый он или более жидкий, мы привыкаем к этому, и любые изменения заставляют нас насторожиться. И это правильно: врачам всегда интересны изменения в процессе дефекации, так как они могут свидетельствовать о нарушениях в организме. Диарея может говорить о заболеваниях щитовидной железы, запор предупреждает о возможных опухолях, а масляные и не тонущие испражнения свидетельствуют о проблемах с поджелудочной.
Большое количество информации о здоровье человека можно получить, не только спросив у него, как часто он опорожняет кишечник, но и исследовав саму прямую кишку изнутри. У мужчин это основной способ обследования предстательной железы: ее легко можно прощупать пальцем (в перчатках) через тонкую заднюю стенку. У женщин примерно там же находится матка, и для некоторых из них, особенно если у них еще не было секса, ректальный способ обследования матки подходит больше, чем вагинальный. Если пациент жалуется на кровотечение из заднего прохода, необходимо проверить, откуда идет кровь: из геморроидального узла, разрыва в анальном отверстии или из опухоли. Таким образом я обнаружил несколько случаев рака прямой кишки.
Комики из стенд-ап шоу обычно шутят, что при обследовании прямой кишки пациент сбрасывает брюки и нагибается вперед, но на самом деле удобнее всего это делать, когда человек ложится на бок и прижимает колени к груди. Меня всегда удивляло, как много людей извиняются или смущенно шутят, когда принимают такую позу: «Надеюсь, вы только что не завтракали» или «Мне так жаль, что вам приходится это делать», словно прямая кишка настолько неприятна, что врач может почувствовать отвращение. Вполне понятно, откуда идет такое убеждение: с детства нам внушают, что фекалии ни в коем случае нельзя трогать и что прямая кишка и анус грязные и омерзительные.
Для большинства врачей гноящиеся раны, выпавшие кишки и гангренозные конечности вовсе не являются отталкивающими: их необходимо обследовать, а значит, внешний вид здесь не имеет значения. Хотя в смотровом кабинете нет места уродству, для красоты в нем место есть всегда. Красоты в значении того, «что доставляет эстетическое наслаждение». Сложность человеческой анатомии, как в здравии, так и в болезни, вызывает восхищение. Если гармония, царящая под кожей человека, прекрасна, то прекрасны и медицинские способы запечатлеть эту гармонию, например снимки с ультразвукового обследования. Только подумайте о тех зернистых и контрастных снимках, которые так часто удостаиваются чести стоять в рамке на камине или находиться на первой странице детского фотоальбома. Рентгеновские снимки обладают некой неземной красотой, какая бы часть тела на них ни была изображена. Когда смотришь на них, то невольно задумываешься не только о скелете и нашей смертности, но и о том, как можно взглянуть на тело по-новому. Иногда эти снимки похожи на портреты, но они также могут напоминать пейзажи с горизонтом, облаками, очертаниями деревьев. Это отражается и на номенклатуре: в отделении экстренной помощи я часто заказывал снимки колена «с линии горизонта» или «панорамные» фотографии челюсти. Важность этих изображений для постановки диагноза и подбора лечения делает их еще более прекрасными.
Скульптор Роден однажды сказал, что искусство не может быть уродливым, если оно несет в себе правду; то же самое справедливо для медицины и всех изображений, которые создаются в ее рамках. С медицинской точки зрения, тело редко бывает уродливым и его изображения обладают эстетической ценностью, даже если речь идет о толстой кишке.
Дуглас Дулетто был худощавым мужчиной среднего возраста, носившим накрахмаленные белые рубашки и очки в роговой оправе, а также опрятные седеющие волосы, расчесанные на прямой пробор. На каталке в отделении экстренной помощи он сидел прямо и терпеливо, словно ждал продолжения концерта классической музыки после антракта. Надев тонкий больничный халат, он аккуратно сложил свои вельветовые брюки и оставил их на краю каталки.
Я взял его медицинскую карту и заглянул в нее. Там было сказано: «Инородное тело, прямая кишка».
– Мне очень не хотелось ехать сюда, – сказал он, заливаясь краской, – но я не могу вытащить ее самостоятельно.
– Что значит «ее»?
– Бутылку, – ответил он. – Я пытался достать ее весь вечер.
– Бутылку чего?
Его лицо стало ярко-алым: сенатор заглянул в стрип-клуб.
– Кетчупа.
Я попросил его лечь на левый бок и прижать колени к груди, после чего ввел палец в перчатке в его прямую кишку. «Попробуйте потужиться, словно хотите опорожнить кишечник», – сказал я ему. Кончиком пальца я почувствовал край стеклянной бутылки. Однако бутылка была слишком далеко, и я никак не мог подцепить ее. Я ввел в кишку прозрачную пластиковую трубку, проктоскоп, и включил на ней лампочку. Инструмент позволил мне увидеть здоровые розовые стенки прямой кишки с желтыми вкраплениями фекалий. В центре, практически там, где границы обзора заканчивались, я заметил, как блеснуло стекло бутылки. «Боюсь, что все будет не так просто, – сказал я. – Она довольно далеко».
Пациент опустил голову и обнял ее; его плечи начали подрагивать. В той области отделения, куда свозят кал и мочу, я нашел стул-туалет, а в хирургическом отделении попросил мазь, которая обычно используется для заживления анальных трещин. Мазь расслабляет сфинктер, что позволяет разрывам заживать быстрее, но мне было любопытно, поможет ли она бутылке продвинуться к выходу. Я нанес мазь и попросил пациента сесть на стул-туалет.
После того, как он потужился несколько минут, я снова положил его на кушетку и опять попытался подцепить бутылку пальцами. На этот раз она практически была у меня в руке, но внезапно выскользнула и еще сильнее углубилась внутрь. Я выругался совсем тихонько, но Дулетто все равно меня услышал.
– Что случилось? – испуганно спросил он.
– Ничего, – ответил я. – Но вам придется сходить на рентген.
В то время рентгеновские снимки еще делали на широкой ацетатной пленке. Когда мистер Дулетто вернулся обратно в бокс, я взял конверт со снимком и отнес его в ординаторскую. Снимок на негатоскопе собрал вокруг себя целую толпу.
На переднем плане была видна тазовая чаша, по форме похожая на два склона долины; неясные очертания загазованного кишечника напомнили мне небо на картинах Тернера. Посередине была нелепая черная тень: небоскреб, попавший в загородный пейзаж. В четких контурах тени легко угадывалась бутылка кетчупа одной известной марки. Она занимала часть прямой кишки и заходила в сигмовидную кишку, при этом «плечи» бутылки и ее металлическая крышка были совсем далеко в кишечнике.
«Извините, – сказал я пациенту, вернувшись из ординаторской, – но мне придется направить вас к хирургам. Я никак не смогу достать ее самостоятельно».
