Брендан Райлли высок и строен, как спортсмен-бегун. Он вырос в Нью-Йорке и является продуктом классического иезуитского образования: частная средняя школа «Регис», где он четыре года изучал латынь и греческий, потом Университет Фордхэм, где он читал все – от древних философов до Витгенштейна
[14] и Хайдеггера
[15] и размышлял об академической карьере в сфере философии, прежде чем остановил свой выбор на медицине. Как-то, еще будучи доцентом в Дартмуте, Райлли с сожалением отметил отсутствие единого справочника по таким каждодневным проблемам, с которыми сталкиваются врачи амбулаторных отделений, как головокружение, головные боли, боль в животе. Он решил заняться этим и в свободные вечера и за выходные составил восьмисотстраничный справочник по данному предмету, тщательно изучив имеющиеся описания самых распространенных проблем, с которыми может столкнуться врач-терапевт. «Он постоянно исследует различные области – от философии и шотландской поэзии до истории медицины, – говорит Артур Эванс, друг и коллега Брендана, работавший вместе с Райлли над решением проблемы загрудинных болей. – Он обычно читает одновременно по пять книг, а когда он взял годичный отпуск, то провел его в Дартмуте за написанием романа».
Несомненно, Райлли мог остаться на восточном побережье и в своем уютном кабинете с кондиционером писать трактаты, один за другим, по той или иной проблеме. Но его привлекла работа в «Кук Каунти». Особенность больницы, обслуживающей самых бедных и обездоленных, состоит в том, что туда идут работать врачи и медсестры, которые хотят помогать именно этой категории страждущих. Райлли – один из таких врачей. Другая особенность «Кук Каунти» – ее бедность, из-за которой в этой больнице можно было опробовать самые радикальные методы лечения и администрирования. Есть ли лучше место для человека, который хочет добиться перемен?
С самого начала Райлли обратился к работе кардиолога Ли Голдмана. В 1970-х годах Голдман сотрудничал с группой математиков, которые разрабатывали статистические правила для различения элементарных частиц. Ли Голдман не очень интересовался физикой, но его осенило, что некоторые из математических принципов могут помочь в принятии решения о том, наличествует ли у пациента сердечный приступ. Поэтому он занес тысячи случаев в компьютер, пытаясь найти надежные симптомы сердечного приступа, и в итоге вывел уравнение, которое, по его мнению, должно снизить уровень неопределенности при диагностике пациентов с загрудинными болями. Врачи, заключил он, должны сопоставить данные ЭКГ с тремя, как он назвал их, факторами острого риска: 1) является ли боль у пациента признаком нестабильной стенокардии; 2) есть ли жидкость в легких пациента; 3) снижено ли артериальное систолическое давление пациента ниже отметки 100?
Для каждого сочетания факторов риска Голдман составил порядок принятия решений, которым определяется тот или иной вариант лечения. Например, пациент с нормальной ЭКГ при наличии всех трех факторов острого риска будет направлен в интермедиарное отделение; пациент, электрокардиограмма которого показала острую ишемию (т. е. сердечная мышца не получает достаточно крови) в сочетании с одним только фактором острого риска или вообще в отсутствие факторов риска, будет рассматриваться как пациент без угрозы здоровью, и его поместят в отделение краткого пребывания; пациент с электрокардиограммой, показавшей ишемию, при наличии двух или трех факторов острого риска будет направлен прямо в кардиологическое отделение; и т. д.
Ли Голдман три года работал над своим методом, постоянно его улучшая и совершенствуя. Однако все его научные статьи всегда заканчивались на грустной ноте – сколько еще предстоит затратить сил и провести практических исследований, прежде чем разработанный Голдманом алгоритм найдет свое применение в клинических условиях. Шли годы, и не находилось желающих провести необходимые практические исследования, даже на Гарвардском медицинском факультете, где Голдман начал свою работу, и в не менее престижном Калифорнийском университете в Сан-Франциско, где он эту работу завершил. При всей стройности его теории никто, похоже, не верил, что уравнение может справиться с задачей лучше, чем квалифицированный терапевт.
Что интересно, финансирование начальных исследований Голдмана в основном осуществлялось не медицинским сообществом, а Военно-морским флотом. Получается, человек пытается найти путь к спасению жизней и улучшению работы больниц по всей стране и сэкономить при этом миллиарды долларов в расходах на здравоохранение, а единственный, кого это интересует, – Пентагон. Почему? А очень просто. Если ваша подлодка на дне океана тайно рыщет в водах противника и у одного из моряков вдруг появляются загрудинные боли, вам необходимо точно знать, надо ли всплывать на поверхность (выдавая свое местонахождение), чтобы срочно доставить моряка в больницу, или можно оставаться под водой, а моряка отправить в медчасть, дав ему пару таблеток.
Брендан Райлли не разделял сомнений медицинского сообщества в эффективности методики Голдмана. Ему надо было разрешать кризисную ситуацию в больнице «Кук Каунти». Он взял алгоритм Голдмана, ознакомил с ним врачей из отделения неотложной помощи и кардиологии и объявил, что устраивает эксперимент. В течение нескольких месяцев врачи будут опираться на собственные оценки при обследовании пациентов с загрудинными болями, т. е. действовать по старинке. В течение следующих нескольких месяцев при постановке диагноза они будут пользоваться алгоритмом Голдмана. Затем будет проведено сравнение диагнозов и результатов лечения всех пациентов за период эксперимента. Данные собирали целых два года. Алгоритм Голдмана доказал свою действенность: он оказался на целых 70 % эффективнее прежнего метода в выявлении пациентов, у которых загрудинные боли не были связаны с сердечным приступом; к тому же он позволял избежать риска неправильной диагностики. В случае возникновения загрудинных болей главное – обеспечить немедленное направление пациента в кардиологические или интермедиарное отделение, чтобы избежать серьезных осложнений. На основании прежних методов диагностики врачи распознавали 75–89 % серьезных случаев, с помощью алгоритма – более чем 95 %. Для Райлли таких данных было достаточно, чтобы изменить систему диагностики в отделении неотложной помощи. В 2001 году больница «Кук Каунти» стала одним из первых медицинских учреждений в стране, полностью положившихся на алгоритм Голдмана в диагностировании пациентов с загрудинными болями. И если вы попадете в отделение неотложной помощи «Кук Каунти», обратите внимание на плакат с алгоритмом диагностики сердечных приступов.
