В итоге четкие критерии диагностики сахарного диабета у беременных женщин до сих пор отсутствуют. Нет и однозначного ответа на вопрос, необходимо ли повторять ГТТ, если уровень глюкозы слегка превышает допустимую норму. Так или иначе, важно периодически проверять уровень сахара в крови натощак. Очевидно также, что решать этот и другие вопросы следует с учетом факторов риска и симптоматики, имеющихся у конкретной женщины.
Что предпринять, если выявлен диабет беременных?
Важно тщательно проанализировать питание, в чем может помочь диетолог. Из рациона необходимо исключить сладкие и мучные блюда. Фактически можно придерживаться диеты, которой пользуются люди, страдающим классическим сахарным диабетом.
Инсулин рекомендуется применять в случаях, если не удается понизить уровень сахара с помощью диеты.
Из-за того что по теме гестационного диабета имеется больше вопросов, чем четких ответов, среди медицинского персонала существуют противники обследования женщин на диабет. Их позиция объясняется тем, что у большинства матерей с крупным плодом ГТТ в норме. Наличие разных техник ГТТ и разных диапазонов норм затрудняет диагностику заболевания. Кроме того, выяснилось, что диета, как и ее комбинация с приемом инсулина, понижает частоту макросомии, однако не улучшает исход беременности. Отклонения в показателях ГТТ могут повлечь за собой множество дополнительных обследований, что приведет к дополнительной стрессовой нагрузке на женщину и лишним переживаниям.
Сахарный диабет беременных – область акушерства, где еще предстоит провести немало исследований, чтобы выработать оптимальные рекомендации для женщин и врачей. Мои же рекомендации просты: если существуют факторы риска, лучше всего пройти скрининг-обследование на выявление диабета. Здоровое питание не помешает ни одной беременной женщине, поэтому в любом случае желательно ограничить употребление сладких и мучных продуктов, содержащих много углеводов. Применять инсулин целесообразно только тогда, когда уровень глюкозы в крови остается высоким, несмотря на диету.
Глава 15
Маловодие и многоводие
О многоводии и маловодии создано немало мифов, которые пугают будущих матерей. Часто врачи неправильно измеряют количество околоплодных вод и, что еще хуже, назначают совершенно неэффективное лечение. Так что с этим важным вопросом необходимо разобраться.
Что такое околоплодные воды и сколько их должно быть в норме?
Сразу же после зачатия начинается деление клеток, и приблизительно с двух недель эмбрион оказывается окружен жидкостью, которая играет защитную и питательную функции, хотя значение околоплодной (фактически околоэмбрионной) жидкости на ранних этапах беременности не изучено до конца. Предполагается, что в первые недели «околоплодные воды» (амниотическая жидкость) являются производным межклеточной жидкости эмбриона и могут вырабатываться клетками его кожи, пуповиной, амниотическими оболочками, а также быть производным плазмы матери.
В начале второго триместра имеется около 50 мл амниотической жидкости. Постепенно ее выработку берут на себя почки плода, и чем он старше, тем сильнее околоплодные воды по составу напоминают его мочу. С 22 недель околоплодные воды практически полностью вырабатываются почками и в небольшом количестве легкими плода. Кожа ребенка начинает ороговевать в 22–25 недель, в связи с чем перестает участвовать в производстве и обмене околоплодных вод. С этого периода объем амниотической жидкости увеличивается, поэтому обычно ее замеряют не раньше начала второй половины беременности.
Достигнув определенного уровня, с 22-й по 39-ю неделю количество амниотической жидкости у беременной женщины, как правило, почти не меняется (приблизительно 800 мл), хотя незначительные колебания объема могут присутствовать.
Обычно в 34–36 недель наблюдается пиковый уровень околоплодных вод – до 1 л. Медленное несущественное уменьшение их объема может отмечаться с 32–33 недель, но чаще всего уровень вод падает после 41-й недели беременности (до 400 мл).
Перед родами (38–40 недель) скорость уменьшения объема околоплодных вод может достигать 150 мл в неделю.
Околоплодные воды играют важную роль в жизни и развитии ребенка.
Они защищают его от внешней среды и позволяют ему двигаться, что важно для формирования скелетно-мышечной системы.
Также они омывают кожу плода, очищая ее от мертвых клеток.
Амниотическая жидкость необходима для нормального развития и созревания легочной ткани. Чуть позже, в третьем триместре, в околоплодных водах появляются вещества, вырабатываемые клетками легких, – по их наличию и количеству можно судить о степени зрелости легких и о способности ребенка выжить за пределами матки.
Околоплодные воды поддерживают постоянный температурный режим ребенка.
Циркуляция околоплодных вод весьма интересна: плод постоянно заглатывает их, а потом «мочится», вырабатывая очередную порцию амниотической жидкости.
При пороках развития желудочно-кишечного тракта или мочевыделительной системы наблюдается меньшее или большее количество околоплодных вод по сравнению с нормой – маловодие или многоводие. Так, при пороке развития мочевыделительной системы нарушается выработка мочи, поэтому количество амниотической жидкости уменьшается. Если же имеется порок развития желудочно-кишечного тракта, то плод не заглатывает амниотическую жидкость или нарушается ее циркуляция, поэтому количество околоплодных вод может увеличиваться. Однако в большинстве случаев причины нарушения обмена амниотической жидкости с увеличением или уменьшением ее объема неизвестны, то есть строение плода может быть в норме. Такие нарушения называют идиопатическими (беспричинными).
Помимо выработки и использования амниотической жидкости плодом, существует два дополнительных фактора, влияющих на ее объем: перемещение околоплодных вод и солей, растворенных в них, через околоплодные оболочки, а также обмен жидкости между матерью и ребенком через плаценту (то есть состояние матери тоже играет роль). Это не значит, что чем больше жидкости выпьет мать, тем больше «передастся» ребенку. В данном отношении никакой связи не существует. Но если у женщины отмечаются, например, истощение организма и нехватка жидкости – дегидратация (поэтому беременным женщинам нельзя назначать мочегонные средства, которые способствуют быстрому неконтролируемому выводу жидкости из организма), нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, повышенное кровяное давление, ряд других заболеваний, – все это может влиять на обмен околоплодных вод и приводить к маловодию или многоводию.
Как определить, нормальное количество вод у беременной женщины или нет?
По объему живота диагностировать маловодие или многоводие невозможно, за исключением случаев, когда женщина жалуется на резкую прибавку в весе и на быстрое увеличение размеров живота за короткий промежуток времени (две-четыре недели), что может быть признаком полигидрамниоза – увеличения количества околоплодных вод. Иногда женщина также может жаловаться на ощущение напряженности в матке. Тем не менее размеры живота не являются показателем для постановки диагноза многоводия или маловодия.
