Все бета-симпатомиметики влияют на обмен углеводов, повышая уровень сахара в крови почти на 40 %, а значит, стимулируя выработку инсулина. У женщин, страдающих сахарным диабетом, концентрация сахара в крови может возрастать еще сильнее, что приводит к потере контроля над уровнем глюкозы.
Многие из препаратов группы бета-симпатомиметиков никогда не тестировались на беременных, а тех исследований, которые уже проведены, недостаточно, чтобы судить о безопасности бета-симпатомиметиков для матери и ребенка. Например, применение гинипрала для профилактики и купирования преждевременных родов изучалось в 1980-х годах, а более поздние публикации посвящены случаям, связанным с его побочными эффектами.
Конечно, идеальным был бы препарат из этой группы, который действовал бы только на мышцы матки, не влияя на другие органы. Однако, как показывает анализ современной фармацевтической индустрии, такие средства, предназначенные для применения в акушерстве, не разрабатываются. Очевидно, с коммерческой точки зрения гораздо выгоднее вкладывать финансы в другие разработки.
На текущий момент насчитывается около 60 крупных клинических исследований, посвященных токолитической терапии, не говоря уже о нескольких сотнях публикаций поменьше.
Применение токолитиков – тема актуальная, и врачи долгие годы искали панацею, позволившую бы получить желаемый результат с минимальным негативным влиянием на мать и плод. Но панацеи не нашли. Напротив, изучив препараты, которые применялись в акушерстве – как свободно, так и с осторожностью, – медики с тревогой осознали, что большинство этих средств использовать нельзя. Оказалось, что предотвратить или купировать преждевременные роды непросто, а если такое и возможно, то продлить беременность удается только на два-семь дней и очень редко – до календарного срока.
Токолитическая терапия – это не сохраняющая беременность терапия, а только лишь продлевающая ее на весьма короткое время, чтобы за этот период подготовить мать и ребенка к возможным родам.
Первоначальная цель токолитической терапии – продлить беременность на два дня, или 48 часов, что удается сделать в 75–93 % случаев. Продлить до семи дней получается примерно в 80 % случаев. Дальше шансы значительно понижаются.
Почему так важны 48 часов?
Как я упоминала выше, у недоношенного ребенка легочная ткань еще незрелая, что способствует развитию дыхательного дистресс-синдрома, из-за которого ребенок может погибнуть. При введении гормональных препаратов (глюкокортикоидов) в организм матери они преодолевают плацентарный барьер и попадают в кровяное русло плода. Это ускоряет созревание его легких. Но чтобы лекарства успели подействовать, требуется определенное время, так что продление беременности хотя бы на 48 часов значительно повышает уровень выживаемости новорожденных.
Самым старым и распространенным средством является раствор сульфата магния. В отличие от других препаратов магнезия более токсична для матери, но достаточно безопасна для плода. Чаще всего она вызывает тошноту, горячие приливы, головную боль, головокружение, проблемы со зрением, в худшем случае – нарушение дыхательной и сердечной функций. Самое опасное осложнение – отек легких. Сульфат магния проникает через плаценту и может вызвать нарушения дыхательной активности у новорожденных, если его применяли для купирования родов, но безуспешно.
При введении сульфата магния необходимо постоянно наблюдать за электролитным (солевым) обменом у матери и ее общим состоянием, чего многие врачи не практикуют. Плохо, что магнезию вливают внутривенно чуть ли не каждой беременной женщине (хуже всего – если на ранних сроках), а дневные стационары, куда таких пациенток направляют в соответствии с последним криком моды в акушерстве, стали своего рода рассадником всевозможных слухов, мифов и предрассудков. Вам следует знать, что магнезия не действует на матку и не подавляет ее сократительную функцию на ранних сроках беременности, поэтому ее не должны назначать всем, кому поставили диагноз «гипертонус матки» по результатам УЗИ или у кого где-то что-то там заныло внизу живота. Развитие побочных эффектов куда опаснее несуществующей пользы от применения магнезии.
Специфика сульфата магния в том, что несокращающаяся матка к нему нечувствительна. Так что если схваток нет, то и назначать препарат не следует. Большинство зарубежных врачей руководствуются именно этим принципом, а кроме того, не используют магнезию дольше двух дней (изредка – четырех).
Ни один токолитический препарат не обладает преимуществами, то есть не способен продлить беременность на больший срок, чем прочие средства. В связи с этим, после того как закончится курс магнезии, другие токолитики не назначаются, в том числе и в целях «профилактики».
Если магнезии отдают предпочтение в третьем триместре, то индометацин эффективнее во втором триместре, в основном до 30 недель. Этот препарат относится к группе ингибиторов синтеза простагландинов. Иными словами, он подавляет выработку веществ (простагландинов), которые участвуют в сокращении мышц матки. Индометацин весьма популярен у небеременных женщин как средство от предменструального синдрома и болезненных менструаций. Он также эффективен при многоводии. Однако данный препарат негативно влияет на плод, особенно в третьем триместре, поэтому обычно после 32 недель его не назначают. У матери он может вызвать желудочно-кишечное кровотечение, аллергическую реакцию и нарушение свертываемости крови. Головная боль и головокружение тоже возникают довольно часто.
Из этой же группы препаратов изредка применялись напроксен, аспирин и ряд других, однако информации о том, насколько они помогают предупредить преждевременные роды, мало.
К нифедипину, который входит в группу блокаторов кальциевых канальцев и который часто применяется для лечения гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний, медики относятся осторожно, так как для акушерства это новое средство. Он тоже обладает многими побочными эффектами, но при правильном использовании весьма эффективно продлевает беременность на короткое время.
Прогестерон в разных формах (гормональный препарат, которым злоупотребляют на ранних сроках беременности) некогда применяли между 24-й и 32-й неделями беременности, но результаты оказались противоречивыми. В настоящее время большинство врачей не используют прогестерон или его аналоги во второй половине беременности.
Назначение препаратов кальция для предупреждения преждевременных родов потерпело фиаско, однако применение кальция улучшает исход беременности у женщин с высоким давлением (гипертонией) и преэклампсией.
Использование рыбьего жира для продления беременности и увеличения веса новорожденных пока только изучается, и конкретные выводы еще не сделаны.
Если преждевременные роды удалось остановить, это не означает, что женщина должна постоянно находиться в стационаре и соблюдать постельный режим. Тем не менее риск повторного эпизода преждевременных родов остается высоким, так что важно устранить их причину или хотя бы ограничить влияние факторов риска. Наблюдаться в больничных условиях необходимо только для определенной категории беременных женщин (проживают далеко от лечебного учреждения, многоплодная беременность, короткая шейка матки и др.). Постельный режим не помогает продлить беременность после купирования преждевременных родов, за исключением случаев многоплодной беременности.
