Резус-фактор был открыт в 1937 году, а назвали его в честь макаки-резуса, чьи эритроциты ученые вводили кроликам. У кроликов вырабатывались специфические антитела, которые также могли склеивать эритроциты большинства людей. Но у 15 % людей склеивание эритроцитов (агглютинация) отсутствовало, что натолкнуло ученых на вывод: у этих людей нет фактора, который есть у макак, то есть эти люди являются резус-отрицательными. Речь в первую очередь шла о факторе RhD, поэтому людей, у которых на поверхности эритроцитов имеется данный фактор, назвали RhD-положительными. Чуть позже обнаружилась взаимосвязь между антирезус-антителами матери и резус-фактором плода. Было высказано предположение о том, что гемолитическая болезнь плода и новорожденного вызывается несовместимостью резус-отрицательной матери и резус-положительного плода (не отца ребенка!). Однако это не значит, что у всех женщин с резус-отрицательной кровью при наличии резус-положительного плода возникает «конфликт», приводящий к заболеванию ребенка.
Несовместимость по резус-фактору может повлиять только на плод, для матери она не опасна.
У очень немногих людей имеется так называемый слабый D-фактор (невыраженный, субфенотипический). Реагенты, которые раньше применялись для определения резус-фактора, обладали недостаточной чувствительностью к этому виду резус-фактора, и таких людей часто считали резус-отрицательными. С повышением чувствительности реагентов некоторые из тех людей сейчас тестируются как резус-положительные. Чтобы избежать путаницы, люди со слабым антигеном RhD считаются резус-положительными как доноры, но должны получать резус-отрицательную группу крови как реципиенты.
Отрицательный резус-фактор чаще встречается среди белого населения (у европейцев – 15–16 %, у испанских басков – до 35 %), реже – среди темнокожих народов Северной Америки (до 7 %), еще реже – среди азиатов и африканцев (до 1 %).
На процесс сенсибилизации влияет и группа крови плода. Оказывается, если у резус-положительного ребенка та же группа крови по системе АВО, что и у матери, то риск аллоиммунизации у нее достигает 15–16 % (если до этого ей не был введен антирезусный иммуноглобулин). Если же группа крови у ребенка и матери совпадает, что в реальности встречается чаще всего, то риск аллоиммунизации значительно понижается и составляет 1,5–2 %. Данный феномен объясняется тем, что для уничтожения эритроцитов плода, попавших в кровяное русло женщины, ее иммунитет вырабатывает сначала групповые антитела, а уже затем – антирезусные.
Титр антирезусных антител в крови матери не отражает степень поражения плода этими антителами. Даже при очень высоких титрах состояние плода может быть нормальным.
Наиболее часто встречается аллоиммунизация RhD-антигеном с выработкой специфических антител к нему. Но поскольку в развитых странах широко распространена профилактическая вакцинация матерей с D-антигеном, гемолитическая болезнь плода развивается все реже и реже. Есть несколько других антигенов, антитела к которым могут вызвать анемию плода (гемолитическую болезнь). Прежде всего это антигены Kell, c, E. Гораздо реже – антигены e, C, cE, Ce, Cw, Kpa, Kpb, k, Jka, s, Wra, Fya. Крайне редко встречаются Biles, Coa, Dia, Dib, Doa, Ena, Fyb, Good, Heibel, Jkb, Lua, Lub, M, Mia, Mta, N, Radin, S, U, Yta, Zd. Не вызывают анемию плода антитела к антигенам Lea, Leb, P. Обычно лаборатории определяют антитела к трем-пяти самым распространенным антигенам. Я перечислила разные виды, чтобы вы поняли: кровь человека содержит огромное количество факторов, которые могут стать причиной появления антител и реакции «несовместимости».
Разрушение красных кровяных телец называется гемолизом. Он может быть вызван рядом факторов. Кстати, раньше антитела назывались гемолизинами, однако разрушать эритроциты способны не только антитела. Антитела, которые вырабатываются в организме беременной женщины, для нее самой не представляют опасности, так как борются исключительно с чужеродными эритроцитами, то есть в данном случае – с эритроцитами плода.
Проникая через плаценту и пуповину в кровяное русло плода, материнские антитела могут разрушать его эритроциты, вызывая гемолиз, а значит, малокровие (анемию) плода. Это состояние известно как иммунная гемолитическая болезнь плода и новорожденного. При распаде эритроцитов образуется билирубин, который печень не успевает нейтрализовать, а почки – вывести, что может проявляться в виде желтухи. Анемия плода и новорожденного бывает как слабо– так и сильновыраженной, она может приводить к серьезным осложнениям, в том числе к плевральному выпоту, асциту, что называется водянкой плода. Иногда такое состояние заканчивается гибелью плода.
Для новорожденных опасность представляет керниктерус, при котором свободный билирубин накапливается в клетках нервной системы, в первую очередь в мозгу, что также может привести к смерти ребенка или к тяжелым неврологическим последствиям. К счастью, в современной акушерской практике это состояние почти не встречается.
Существует и неиммунная гемолитическая болезнь плода и новорожденного, которая связана с наследственными нарушениями строения и функции эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоцитоз, пиропойкилоцитоз и др.), а также с врожденным дефицитом ряда ферментов красных кровяных телец. Такие виды анемии и желтухи важно вовремя диагностировать, чтобы своевременно оказать ребенку помощь.
Четверть новорожденных с гемолитической болезнью поражается материнскими антителами еще в утробе, в том числе 50 % – до 34 недель беременности. У 75 % детей с резус-конфликтом гемолитическая болезнь разовьется после рождения; при этом у 25 % таких новорожденных отмечается тяжелое состояние, и они чаще умирают, чем выживают, если лечение провести не вовремя, а остальные 50 % детей в лечении не нуждаются.
Интересно, что пол ребенка играет определенную роль в возникновении гемолитической болезни плода, особенно ее тяжелых форм: у мальчиков водянка плода развивается в 13 раз чаще, чем у девочек.
Как избежать резус-конфликта
У каждой беременной женщины при первом визите к врачу необходимо определить группу крови, резус-принадлежность и титр антител.
Если резус-фактор отрицательный и антирезусные антитела не обнаружены, женщина является кандидатом для введения антирезусных иммуноглобулинов.
Если резус-фактор отрицательный и обнаружены антирезусные антитела, то за их уровнем следят в течение всей беременности.
Если резус-фактор положительный, то уровень антирезусных антител не определяют.
Отцу ребенка не обязательно определять группу крови, а тем более уровень каких-либо антител. Как я уже упоминала, в кровяное русло отца эритроциты плода не попадают, поэтому у отца не может быть антител к этим эритроцитам. У мужчины целесообразно определять группу крови, только если у женщины отрицательный резус. Если у мужчины он тоже отрицательный, вероятность аллоиммунизации у матери отсутствует. Однако не всегда муж или партнер женщины является биологическим отцом ребенка (например, после ЭКО донорской спермой). В 3–5 % случаев отцовство неизвестно или точно не установлено. Таким образом, определение группы крови у мужчины не всегда дает полезную информацию. Другой важный аспект: если мужчина резус-положительный, это не значит, что у ребенка непременно будет положительный резус-фактор.
