Мы не станем обсуждать гистологические формы этого вида злокачественной опухоли, так как они представляют несомненный интерес именно для специалистов, ибо они определяют как клинику, так и тактику лечения заболевания.
Обсуждая проблему рака предстательной железы, мы отмечали, что для уточнения диагноза и принятия квалифицированного решения о лечении необходимо знать степень распространения опухоли, в том числе на соседние органы, получить информацию о наличии метастазов в ближайшие и отдаленные органы. Проведенные российскими учеными исследования показали, что в силу многих причин доля выявляемых поверхностных форм рака (то есть не проникающих в мышечный слой мочевого пузыря) составляет лишь 57,4 %. Отметим для сравнения, что в европейских странах этот показатель несравненно лучше — около 70–80 %. Безусловно, это отражается в высоких показателях смертности от рака мочевого пузыря в нашей стране.
Симптомы рака мочевого пузыря
Следует отметить, что в начальных стадиях заболевания клиническая картина очень бедная и она зависит от характера опухоли, ее расположения, распространенности, направления роста и наличия вторичных осложнений.
Ведущим признаком заболевания является примесь крови в моче (гематурия). Кровь в моче может появиться лишь один раз, иногда это происходит периодически в течение длительного времени. Чаще всего гематурия появляется неожиданно.
Даже если примесь крови весьма значительная, при этом отсутствуют характерные для опухоли почек червеобразного вида сгустки. Часто она может возникнуть в конце акта мочеиспускания, в особенности при опухолях, размещенных в области шейки пузыря. Различают макрогематурию, когда кровь видно невооруженным глазом, и микрогематурию, если клетки крови выявляются в общем анализе мочи. Известно, что степень кровотечения не отражает величины опухоли. Из-за того, что многие пациенты не придают значения однократному появлению примеси крови в моче, РМП вовремя не диагностируется. Тем не менее у 75–80 % больных раком мочевого пузыря гематурия была хотя бы однажды. Среди других симптомов рака мочевого пузыря возможны боль (или резь), частые позывы к мочеиспусканию. Отмечено, что по мере роста опухоли в 12,5 % случаев появляется боль над лоном, которая вначале связана с мочеиспусканием, а затем становится постоянной. Впрочем, известно, что это могут быть проявления воспалительных заболеваний мочеполовой системы, в том числе из-за присоединения инфекции и развития сопутствующего цистита. Тогда моча становится мутной, гнойной, с неприятным запахом. При запущенных случаях РМП возможны серьезные осложнения со стороны почек. При сдавлении отверстий мочеточников появляется боль в области почки и в крестце, присоединяются пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность.
Диагностика рака мочевого пузыря
Как и при других злокачественных опухолях, в задачи диагностики входит не только выявление самой опухоли, но и определение ее стадии, состояния слизистой оболочки пузыря вокруг опухоли и верхних мочевых путей, наличия или отсутствия метастазов. Все это требует детального исследования не только мочевых органов, но и ряда других органов и систем. Это дает возможность решить вопрос о выборе метода оперативного вмешательства с учетом состояния пациента, позволяет провести необходимую предоперационную подготовку. Методы диагностики опухолей мочевого пузыря разнообразны.
Наиболее простым, но достаточно информативным методом исследования является цистоскопия, с помощью которой определяют характер опухоли, размеры, локализацию, состояние слизистой оболочки вокруг ее основы. Мочевой пузырь заполняется жидкостью, и с помощью специального инструмента с оптическим устройством (цистоскопа) исследуют полость мочевого пузыря и просвет мочеиспускательного канала. Обычно исследование длится несколько минут и не вызывает чрезмерно неприятных ощущений. При этом исследовании имеется возможность забора участка опухоли для гистологического исследования (биопсии).
Широко используют экскреторную урографию, которая позволяет судить не только о состоянии верхних мочевых путей, но и выполнить нисходящую цистографию, достаточно точно отражающую изменения в мочевом пузыре. Если нет возможности провести цистоскопию с забором материала на гистологическое исследование, проводят цитологическое исследование мочи на атипические клетки. В последнее время широкое распространение получили ультразвуковое исследование мочевого пузыря, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Они позволяют выявить не только саму опухоль мочевого пузыря, но и степень прорастания стенки и соседних органов, наличие метастазов в ближайших лимфатических узлах. Чтобы выявить отдаленные метастазы, выполняют рентгенографию легких и сканирование костей. Если невозможно провести инструментальное исследование (цистоскопию), то используют цитологическое исследование. Обнаружить метастазы в паховых, подвздошных, парааортальных и парака-вальных лимфатических узлах в виде увеличения размеров узлов, дефектов наполнения или неравномерного скопления в них рентгеноконтрастного вещества позволяет лимфангио-аденография.
Мы не станем останавливаться на более тонких методах диагностики, разрабатываемых в последние годы. Отметим лишь, что их задача — уточнение стадии заболевания, что, как уже отмечено, очень важно для выработки тактики лечения. Перспективным является метод раннего выявления рака мочевого пузыря — фотодинамическая диагностика. Метод основан на избирательном накоплении специального вещества в опухолевых клетках, что позволяет использовать его и при проведении оперативного вмешательства.
Некоторые ученые рекомендуют проводить скрининг рака мочевого пузыря, который направлен на выявление опухоли на ранних стадиях, что позволяет начать лечение, когда опухоль располагается поверхностно. С этой целью предлагается цитологическое исследование мочи. Найденные в моче атипичные клетки могут свидетельствовать о наличии РМП. Этот метод прост, доступен для массового использования. Если выявлены атипичные клетки, то в 95 % случаев можно заподозрить наличие рака мочевого пузыря. К сожалению, цитология мочи может и не выявить опухоль мочевого пузыря.
Современные достижения молекулярной генетики позволили разработать и определять в моче и плазме крови десятки различных веществ, специфичных для рака мочевого пузыря. Суть определения данных маркеров такова, что они позволяют выявлять рак мочевого пузыря на ранних стадиях при отсутствии симптомов болезни (скрининг). В мире ведется поиск наиболее чувствительного маркера, который бы позволил определить наличие РМП в моче. Некоторые из маркеров уже нашли свое клиническое применение. Так, в России используют такие тесты, как BTA (определение антигена опухоли мочевого пузыря в моче) и CYFRA 21-1 (определение фрагмента цитокератина 19 в моче или крови), а также NMP-2, FDP, теломераз.
Эти исследования просты в применении и вполне могут служить для массового выявления рака мочевого пузыря. Однако практического применения метод пока не получил. Ведутся поиски простых и информативных методов диагностики злокачественных опухолей.
