Развитие и рост рака мочевого пузыря
Как известно, судьба пациента во многом зависит от выявленной стадии развития опухоли. Как происходит ее рост? Начинается рак мочевого пузыря с поверхностной опухоли, которая не вовлекает в процесс мышцы органа. Затем опухоль прорастает в стенку и распространяется на мышечный слой мочевого пузыря. На этой стадии рак мочевого пузыря становится инвазивным. При отсутствии необходимого лечения или в случае агрессивного роста опухоль прорастает всю стенку мочевого пузыря и выходит в околопузырную клетчатку или даже прорастает в соседние органы: простату, матку, влагалище. Это местный путь распространения рака мочевого пузыря. Метастазирование рака мочевого пузыря возможно также по лимфатической системе. Если раковые клетки попадают в лимфатические сосуды, то они с током лимфы проходят в лимфатические узлы (регионарные метастазы). Вначале поражаются лимфатические узлы, окружающие мочевой пузырь (паравезикальные). В дальнейшем опухоль распространяется на лимфатические узлы наружных и внутренних подвздошных сосудов. Возможно распространение метастазов по кровеносным сосудам. Из отдаленных органов чаще всего поражаются печень, легкие, кости, спиной мозг. Рецидивы опухоли возникают как после лучевого лечения, так и после хирургических вмешательств и подлежат паллиативному облучению или симптоматической терапии.
Формы и стадии развития заболевания
Как и при описании рака предстательной железы, мы не станем останавливаться на специфических особенностях развития данного заболевания. Но всегда пациента и его родственников интересуют особенности проводимого лечения, возможные осложнения, прогноз заболевания. Почему опухоли мочевого пузыря ведут себя по-разному? Все объясняется их строением. Так, самой распространенной формой рака мочевого пузыря является переходно-клеточный рак, который развивается из переходного эпителия мочевых путей. Реже встречаются плоскоклеточный рак и аденокарцинома — опухоль, происходящая и построенная из железистого эпителия. Заболевание проявляется как в виде папиллярных разрастаний с озлокачествлением, так и как солидная, изъязвленная (инвазирующая) опухоль. Чаще множественные метастазы дает основной очаг папиллярной формы, поверхностный же рак мочевого пузыря образует метастазы значительно реже.
Поскольку в предыдущей главе были даны основные обозначения современных классификаций злокачественных опухолей, нет необходимости повторяться. Отметим, что определение стадии заболевания (степени его распространения), наличие метастазов в региональные лимфатические узлы и отдаленные органы имеют решающее значение для выбора тактики лечения.
Можно коротко отметить, что различают рак мочевого пузыря in situ (то есть не прорастающий в базальный слой эпителия), поверхностный рак (Т1-2) и рак, инвазирующий в мышечный слой и окружающие ткани (Т3-4).
Лечение рака мочевого пузыря
В последние годы ведется работа по совершенствованию методов лечения заболевания. Выбор адекватной тактики зависит от многих причин. Мы остановимся лишь на главных позициях.
Если у пациента выявлен поверхностный рак мочевого пузыря, то обычно используется органосохраняющая тактика — трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР). В связи с тем, что такие опухоли склонны к рецидивам после операции, рекомендуется внутрипузырное введение специальных лекарственных противоопухолевых препаратов (цитостатиков). Такая химио— или иммунотерапия обеспечивает лучшие результаты. Для предотвращения рецидива поверхностного рака мочевого пузыря используют также вакцину БЦЖ. Хотя точный механизм ее действия до сих пор неизвестен, считается, что иммунотерапия БЦЖ, кроме снижения частоты рецидивов, приводит к снижению частоты прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость пациентов с поверхностным РМП. Как и при любом методе лечения, имеется ряд известных специалистам противопоказаний к внутрипузырному введению БЦЖ.
Повысить радикальность трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря можно с помощью флуоресцентной цистоскопии, выполнение которой оправданно в большинстве случаев этой формы рака мочевого пузыря.
Распространенный (инвазивный) рак мочевого пузыря требует совершенно другой тактики. В таких случаях производится радикальная цистэктомия — удаление тазовых лимфатических узлов, мочевого пузыря. Отметим, что при этом приходится удалять у мужчин предстательную железу, семенные пузырьки, у женщин — матку, придатки, стенки влагалища. Эта операция на сегодняшний день считается специалистами «золотым стандартом». Существует ряд реконструктивно-пластических операций, направленных на отведение мочи на кожу или пересадку мочеточников в кишку, создание нового мочевого пузыря из кишки.
Поскольку при местно-распространенном раке мочевого пузыря в выраженных стадиях цистэктомия связана с высокой вероятностью местного рецидива вследствие невозможности радикального удаления опухоли и наличия практически у 100 % пациентов на этой стадии не проявляющих себя метастазов, считается необходимым проведение комбинированного лечения: химиотерапии и/или лучевой терапии с цист-эктомией.
Как уже отмечено, не исключено применение радиотерапии. В ряде случаев ее используют для уменьшения размеров опухоли, что облегчает оперативное вмешательство. Лучевая терапия применяется при кровотечении, заметно уменьшает боль при метастазах в костях.
Все активнее используют фотодинамическую терапию (ФДТ), которая заключается в использовании фотоактивных препаратов, вводимых в организм пациента и активированных лазерным излучением. Этот щадящий для организма метод хорошо зарекомендовал себя в лечении патологически измененной ткани, злокачественных новообразований.
Органотерапия — это метод лечения, основанный на применении органопрепаратов, содержащих биологически активные внутриклеточные компоненты, обеспечивающие направленное поступление противоопухолевых препаратов и концентрацию их в нужном органе или ткани.
Перспективность исследований флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии в урологии позволяет надеяться на разработку малоинвазивных технологий в лечении рака мочевого пузыря с применением методов фотодинамической диагностики и терапии, разработки органосохраняющих видов лечения инвазивного рака мочевого пузыря с использованием фотодинамической терапии.
Прогноз заболевания. По давней традиции автор не считает необходимым приводить статистические данные о выживаемости пациентов после проведенного лечения. Понятно, что прогноз во многом зависит от стадии процесса и характера проведенного лечения. Он наиболее благоприятен после своевременно предпринятого комплексного лечения. Важным условием при этом является систематическое диспансерное наблюдение за пациентами, лечившимися по поводу опухолей мочевого пузыря. Поскольку эти опухоли весьма склонны к рецидивам, пациентам в течение многих лет (или всей жизни) необходим регулярный контроль для выявления рецидива опухоли мочевого пузыря и метастазов, принятия своевременных мер к их устранению. Обычно после операции проводят контрольную цистоскопию в течение первого года каждые три месяца, в течение следующих трех лет — два раза в год, а затем ежегодно.
