Считается, что эндометриоз может быть одной из причин бесплодия. Этот вопрос до сих пор остается открытым. Есть доказанные факты, указывающие на то, что после лапароскопической деструкции очагов эндометриоза у ранее не беременевших женщин наступала беременность, но есть и факты обнаружения эндометриоза у женщин, которые самостоятельно беременели. Мнений и тактик много: в одной клинике вам могут сказать, что лапароскопия для исключения или подтверждения эндометриоза с его последующим лечением необходима практически всем пациенткам с бесплодием, в другой мнение может кардинально отличаться – лапароскопию оставят на потом и будут заниматься поиском и лечением других причин бесплодия. Что парадоксально, у тех и других будут хорошие результаты в лечении бесплодия. Вот такое оно загадочное заболевание – эндометриоз.
Как быть? На этот вопрос я также не могу ответить однозначно. Я считаю, что в каждой конкретной ситуации надо разбираться отдельно. Если у пары есть другие причины, помимо эндометриоза, которые могут приводить к бесплодию, надо скорректировать их и постараться получить результат. Если его не будет, выполнить лапароскопию (если к ней не было других показаний до этого). Если вы прошли все обследования и все в норме, тогда можно исключать роль эндометриоза. Так логично, на мой взгляд. Ведь если у женщины нарушена овуляторная функция, есть проблемы с эндометрием, а у мужа плохая спермограмма, надо вначале скорректировать эти нарушения и попробовать забеременеть.
Классификация эндометриоза
Наиболее распространенной и принятой во всем мире классификацией эндометриоза является классификация, предложенная Американским обществом фертильности (AFS). Она основана на определении вида, размера и глубины внедрения очагов эндометриоза на брюшине и яичнике; наличия, распространенности и типа спаек и степени запаивания позадиматочного пространства.
Эта классификация принимает в расчет распространенность поражения эндометриозом и не учитывает таких параметров, как болевой синдром и степень фертильности. Согласно этой классификации, существует четыре степени тяжести эндометриоза, которые определяются по сумме баллов, оценивающих различные проявления заболевания.
Лечение эндометриоза
Сразу же хочу отметить, что эндометриоз полностью исчезает только после менопаузы (если только женщина не получает заместительную гормональную терапию, на фоне которой эндометриоз может сохраняться). До этого с помощью лечебных методов мы можем добиться стойкой ремиссии, но гарантировать полное избавление от эндометриоза невозможно, по крайней мере до тех пор, пока продолжаются менструации и есть достаточная гормональная активность яичников или других гормонпродуцирующих тканей (подкожная жировая клетчатка).
Существуют два способа лечения эндометриоза: удаление очагов эндометриоза и временное выключение менструальной функции, для того чтобы очаги эндометриоза атрофировались. Часто эти два способа комбинируют.
Медикаментозное лечение
Для полного выключения менструальной функции чаще всего используют препараты группы «агонисты ГнРГ» (бусерелин-депо, золадекс, люкрин-депо, диферелин и др.). Такие препараты обычно назначают на курс от 3 до 6 месяцев (препараты вводятся внутримышечно, 1 инъекция 1 раз в 28 дней). На их фоне у женщины пропадают менструации и наступает состояние, похожее на менопаузу (со всеми характерными симптомами – приливы, лабильность настроения и т. д.), но это состояние обратимое, то есть после последней инъекции препарата через 1–2 месяца менструации восстанавливаются и состояние «менопаузы» проходит. За это время очаги эндометриоза, лишенные гормональных стимулов, подвергаются атрофии. Печально, но после такого лечения бывает довольно много рецидивов. Видимо, после восстановления менструации механизм образования очагов эндометриоза запускается вновь и возникает рецидив заболевания.
К другим препаратам, которые воздействуют на очаги эндометриоза, относятся производные мужских половых гормонов – даназол, неместран и др. Эти препараты достаточно эффективны, их используют до сих пор. На фоне их приема также развивается состояние, похожее на менопаузу. Отрицательным моментом в их применении являются достаточно выраженные побочные эффекты (особенно от даназола, неместран переносится относительно хорошо). Эти препараты также назначают на курс от 3 до 6 месяцев, рецидивы возникают часто.
Гормональные контрацептивы
Гормональные контрацептивы оказывают лечебное и профилактическое воздействие на эндометриоз. Механизм их действия заключается в том, что на фоне гормональной контрацепции выключается циклическое воздействие гормонов на очаги эндометриоза – и они теряют активность. Кроме этого, в состав некоторых контрацептивов (к примеру, в состав «Жанина») входит гестагенный компонент, который может оказывать дополнительный лечебный эффект за счет прямого воздействия на очаги эндометриоза. Эффект контрацептивов на очаги эндометриоза выражен меньше, чем у препаратов, описанных выше. Контрацептивы эффективны при малых и средних формах эндометриоза; показано, что их прием обеспечивает профилактику данного заболевания.
Чтобы контрацептивы имели наиболее выраженный эффект, их надо принимать по новой, так называемой пролонгированной схеме. Суть ее заключается в следующем: контрацептивы принимаются не 21 день с последующим 7-дневным перерывом, а 63 дня (то есть три пачки подряд) – и только после этого следует перерыв на 7 дней. Таким образом, у женщины происходит одна менструация в три месяца. Такой пролонгированный режим не только оказывает лечебно-профилактический эффект в отношении эндометриоза, но и в целом лучше переносится пациентками.
Контрацептивы могут использоваться и как второй этап после основной терапии медикаментозными препаратами (агонистами ГнРГ). Как я уже отмечал выше, после отмены этих препаратов часто возникает рецидив заболевания из-за того, что восстанавливается менструальная функция. Поэтому, если после окончания основного курса начать принимать контрацептивы по пролонгированной схеме, вероятность рецидива резко снижается и эффект, достигнутый основным лечебным курсом, сохраняется дольше.
Хирургическое лечение
Для хирургического лечения эндометриоза используется лапароскопия. Во время операции производится разрушение очагов эндометриоза с помощью различных энергий. Эндометриоидные кисты просто удаляются из яичника. Если эндометриоз привел к появлению спаек (что встречается довольно часто), спайки разрушаются, и сразу же проверяется проходимость маточных труб.
Эффект такой операции, к сожалению, длится недолго. Через некоторое время очаги эндометриоза появляются снова, также вновь развиваются спайки. Для того чтобы эффект операции продлился дольше, сразу после операции пациентам назначается курс медикаментозной терапии (агонисты ГнРГ, неместран). Если женщина не планировала беременность, после окончания основного курса она может начать принимать контрацептивы для дальнейшей профилактики рецидивов.
