Смысл лечения заключается в следующем: надо уменьшить количество производимых андрогенов, возобновить правильную работу двух «начальников», ФСГ и ЛГ, – вызвать овуляцию и исправить метаболические нарушения, чтобы снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.
Как работает каждый из методов лечения?
1. Снижение веса (только если есть его избыток) – это первый пункт лечения данного синдрома. Как было показано в большом количестве исследований, только снижение веса уже приводит к нормализации менструальной функции и снижению уровня мужских половых гормонов в крови. Без снижения веса проведение других видов лечения может не иметь должного эффекта или быть вовсе неэффективным. Только снижать вес нужно постепенно, чтобы организм не испытал дополнительный стресс.
2. Гормональные контрацептивы. Эти препараты подавляют работу ФСГ и ЛГ. Самое важное при этом – подавить активность ЛГ, так как именно он стимулирует производство мужских половых гормонов в яичниках. Кроме этого, контрацептивы повышают содержание в крови специального белка (белок, связывающий половые гормоны), а он, в свою очередь, уменьшает количество активных половых гормонов в крови, в частности андрогенов. Это существенно снижает влияние мужских половых гормонов на организм, что приводит к уменьшению клинических проявлений заболевания. Некоторые контрацептивы в своем составе имеют вещества, которые самостоятельно могут оказывать антиандрогенный эффект (то есть подавлять продукцию и активность мужских половых гормонов). Назначение таких препаратов предпочтительно.
3. Метформин – этот препарат пришел в гинекологию из эндокринологии. Его первое предназначение – лечение сахарного диабета. Как я уже описывал выше, в развитии синдрома поликистозных яичников основную роль играет инсулин, а точнее, его неправильная работа. Было показано, что именно метформин способен исправлять эти нарушения. На фоне приема этого препарата в организме происходит восстановление нормальной работы яичников (налаживается работа второго «начальника», ФСГ – он начинает правильно реагировать на сигналы из яичника), снижается количество мужских половых гормонов в крови, исправляются метаболические нарушения. Во время лечения метформином могут наблюдаться следующие эффекты: самостоятельно восстанавливается менструальная функция, появляются овуляторные менструальные циклы, снижается вес, уменьшаются внешние признаки избытка андрогенов. Метформин принимается долго, не менее 6–8 месяцев, а первый его эффект можно заметить не ранее чем через 3–4 месяца. Другими словами, метформин – основной препарат, воздействующий на механизм развития этого заболевания.
4. Антиандрогены – препараты, которые блокируют эффекты мужских половых гормонов на разном уровне. В целом основное их предназначение в схемах лечения этого заболевания – снизить внешние проявления избытка мужских половых гомонов, то есть прыщи, сальность кожи, выпадение волос и т. д. Антиандрогены входят в состав гормональных контрацептивов (описано выше) и могут назначаться отдельно или в комбинации с другими препаратами.
5. Индукторы овуляции – эти препараты (их несколько) используются для того, чтобы вызвать овуляцию у пациенток, которые желают забеременеть. Как описано выше, овуляция может самостоятельно восстановиться на фоне лечения другими препаратами, но это происходит не всегда. Схемы индукции овуляции бывают разные. Обычно начинают с относительно слабого препарата и в случае неэффективности переходят на более мощные индукторы. Существуют две основные проблемы в индукции овуляции у таких пациенток: плохой ответ на стимуляцию и, наоборот, очень избыточный ответ, который приводит к так называемому синдрому гиперстимуляции яичников. Чаще всего эти проблемы возникают тогда, когда стимуляцию проводят у пациенток без проведения предварительной подготовки. Перед началом стимуляции овуляции важно остановить патологические процессы, поддерживающие это заболевание, другими словами, надо сначала остановить станок, а потом его чинить, а не пытаться проводить ремонт во время его неправильной работы. Предварительная подготовка осуществляется различными методами, в частности, с использованием описанных выше препаратов.
6. Хирургические методы – к этим методам прибегают только в том случае, если все попытки медикаментозного лечения оказались неэффективными, и в том случае, если заболевание протекает настолько выраженно, что у яичников формируется плотная капсула (уплотнение внешней оболочки яичника) и происходит сильное разрастание внутреннего слоя. В целом существуют два вида хирургического лечения – клиновидная резекция яичника и каутеризация. В первом случае просто удаляется часть яичника, во втором на поверхности яичника делается множество маленьких отверстий. Основной смысл таких манипуляций – убрать избыток ткани, продуцирующей мужские половые гормоны (расчистить «фабрику» от «заготовок»), а также разрушить плотную оболочку яичника, чтобы могла происходить овуляция (мог лопнуть созревший фолликул).
Любое хирургическое лечение этого заболевания может с очень большой вероятностью приводить к развитию спаечного процесса в малом тазу, что ведет к нарушению проходимости маточных труб и соответственно к бесплодию. Таким образом, может возникнуть ситуация, когда после операции менструальный цикл восстанавливается и начинает происходить овуляция, а беременность не наступает, так как появилась непроходимость маточных труб, которая также исправляется операцией – вот такой порочный круг, в который довольно часто попадают пациентки с этим заболеванием.
Отрицательным последствием клиновидной резекции яичников является то, что при удалении части яичника с ним теряется и часть фолликулярного аппарата, что может сказаться потом в виде раннего истощения яичников с развитием преждевременной менопаузы. Поэтому надо пытаться максимально избежать хирургического лечения этого заболевания и не запускать его, чтобы яичники не изменились настолько, что медикаментозное лечение было бы неэффективным.
Чаще всего перечисленные выше методы лечения (за исключением хирургического) используются с комбинацией нескольких препаратов. Лечение занимает достаточно времени – от 6 до 12 месяцев, но в целом при грамотном подходе эффект лечения очень хороший и беременность возникает у большинства пациенток.
Нормализация менструального цикла – задача более сложная. Увы, приходится констатировать, что пока добиться полной нормализации менструального цикла можно только на фоне приема гормональной контрацепции. Без нее цикл может некоторое время работать нормально (к примеру, на фоне приема метформина), но через некоторое время могут вновь возникать задержки. Принимая гормональные контрацептивы, женщина не только имеет стабильный менструальный цикл, но и предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания.
Профилактика
Так как синдром поликистозных яичников развивается с подросткового периода, очень важно вовремя заметить следующие признаки:
1. Долгое становление менструации – очень большие задержки.
2. Лишний вес уже с подросткового периода.
