Еще интереснее судьба каптоприла. Один из исследователей выяснял, почему змеиный яд вызывает смерть. Выяснилось, что одна из его составляющих вызывает падение артериального давления. Попробовали добытое из яда вещество на больных гипертонией крысах – и получили фантастический успех. Но не будешь же добывать для всех гремучих змей. Ученые уточнили, что важная составляющая, снижающая артериальное давление, вырабатывается специальным геном. Ну а дальше в ход пошла генная инженерия – дело техники выделить ген из ядовитой железы и подселить кишечной палочке, которая и стала вырабатывать необходимое вещество в достаточном количестве. Это лекарство стало основоположником особой группы препаратов – блокаторов АПФ. Назвали его «Каптоприл», а потом стали усовершенствовать, получив большое количество современных препаратов для снижения артериального давления. И всем им родоначальник – змеиный яд.
Вот такие забавные истории. За каждым из созданных гипотензивных препаратов стоят годы исследований, тысячи экспериментов, множество лабораторных животных и неисчислимое количество людей, занятых созданием препаратов, их апробацией и клиническими испытаниями.
Самое главное при подборе гипотензивного препарата – индивидуальность больного! Одному пациенту прекрасно подходят препараты группы бета-блокаторов, другому – только блокаторы кальциевых каналов, третьему необходимы ингибиторы АПФ.
Последнее время терапевты имеют определенные инструкции по подбору гипотензивных препаратов: один недостаточно снижает АД – добавьте препарат из другой группы, два препарата не совсем снизили – добавляйте третий и так далее.
На мой взгляд, это абсолютно порочная практика. Я считаю, что нужно не увеличивать количество препаратов из разных групп, а подобрать один – подходящий, в индивидуальной дозе и с минимумом побочных эффектов.
Группы гипотензивных препаратов
В этой главе я не собираюсь устраивать что-то типа справочника а-ля «Видаль». В этой главе будут представлены наиболее популярные и эффективные препараты с их плюсами и минусами в реальной жизни. У меня есть «любимые» препараты и нелюбимые. Это – мое личное мнение, подкрепленное двадцатью годами врачебной практики. Это мнение может не совпадать с рекомендациями кардиологов, и я не настаиваю, что являюсь последней инстанцией выбора препарата. Однако кое-что интересное вырисовывается…
Бета-блокаторы
Больше всего из антигипертензионных препаратов я люблю бета-блокаторы. Поэтому опишу их действие в первую очередь. Учась в медицинском институте им И. М. Сеченова, я дружила с сыном известного кардиолога Н. А. Мазура – Алешей Мазуром. Частенько наши разговоры касались разных сторон медицины и кардиологии. Отец нередко приносил сыну «вести с полей» и рассказывал о самых интересных научных исследованиях, которые проводились в то время в Чазовском кардиоцентре.
На огромном фактическом материале кардиологи доказали, что те, кто принимает бета-блокаторы, практически никогда не умирают от самого страшного осложнения в кардиологии – внезапной остановки сердца. Даже поговорку своего папы мне принес Алеша:
– Обзидан пьешь – внезапно не умрешь.
Доказанным фактом является то, что именно бета-блокаторы являются одними из наиболее эффективных препаратов, позволяющих улучшить прогноз и выживаемость больных с АГ и ИБС.
За время своей работы врачом и кардиологом я убедилась на практике в высокой эффективности и безопасности бета-блокаторов. В монотерапии бета-адреноблокаторы эффективны у 50 % пациентов.
Первый препарат этой группы, не потерявший значение до настоящего времени, – анаприлин (пропранолол, обзидан, индерал).
Он был создан в 1964 г. английским фармакологом Джеймсом Уайтом Блэком. За открытие бета-блокаторов Блэк был удостоен Нобелевской премии в 1988 г.
Эти препараты больше всего подходят молодым пациентам, особенно людям с тем или иным неврозом, в состоянии стресса или тревоги, людям с относительной гиперфункцией щитовидной железы, не слишком полным. Одно из показаний для их назначения – частый пульс, то есть повышенный сердечный выброс и умеренное увеличение общего периферического сопротивления сосудов. К сожалению, очень часто с течением времени эффективность бета-блокаторов ослабевает из-за того, что снижается сердечный выброс и значительно увеличивается общее периферическое сопротивление сосудов.
В пожилом возрасте их прием не слишком эффективен: в пожилом возрасте уменьшается количество бета-адренорецепторов, на которые, собственно, и действуют бета-адреноблокаторы.
Бета-адреноблокаторы больше подходят европейцам.
Назначают их также при высоком или норморениновом уровне АГ (кстати говоря, кому-нибудь в поликлинике измеряют уровень ренина? Я что-то не встречала таких продвинутых поликлиник).
Одно из важнейших достоинств бета-блокаторов – то, что они препятствуют росту артериального давления при стрессе.
Это препараты с международным названием, оканчивающимся на – лол. Это пропранолол, метопролол, бисопролол, карведилол, надолол. Эти названия публике не слишком известны, зато хорошо известны их торговые названия – обзидан, атенолол, эгилок и конкор и многие другие. Каждый год на рынок поступают новые препараты бета-блокаторов из разных стран, но их суть остается прежней.
Бета-блокаторы снижают потребность сердечной мышцы в кислороде, что делает их незаменимыми в лечении стенокардии и острого инфаркта миокарда.
Главным побочным эффектом препаратов этой группы является их способность вызвать бронхоспазм, ухудшить течение бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. Людям, страдающим этим заболеваниями, противопоказаны даже самые современные бета-блокаторы. Другим побочным действием является способность маскировать симптомы гипогликемии (то есть снижения глюкозы крови). Следует осторожно назначать их людям с сахарным диабетом. Но этот побочный эффект встречается довольно редко и чаще всего у препаратов более старого поколения – обзидана и атенолола.
Следует помнить, что бета-блокаторы вызывают сужение сосудов, поэтому нельзя назначать их при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
Трудный вопрос – назначение бета-блокаторов курильщикам. Дело в том, что они обязательно ухудшат состояние уже «испорченных» курением сосудов нижних конечностей и леких, могут усугубить «бронхит курильщика»; курение значительно снижает концентрацию бета-блокаторов в крови, поэтому их приходится назначать в более высоких дозировках, приводящих к разнообразным побочным эффектам.
Перед назначением бета-блокаторов абсолютно необходимо снять ЭКГ, чтобы убедиться, что нет атриовентрикулярной блокады, которая является противопоказанием для их назначения.
Если вы начали принимать бета-блокаторы, то у вас всегда должен быть запас – на выходные, в поездку – из-за привыкания и «синдрома отмены».
Для бета-блокаторов очень типично привыкание. Через некоторое время после начала их приема организм к ним приспосабливается, и их действие ослабевает.
