Сегодняшняя медицина перевела рак молочной железы из неизлечимых в разряд хронических заболеваний, как артериальная гипертония, тот же диабет, атеросклероз… В развитых странах при первом обнаружении рака груди сегодня только 4 % случаев имеют распространенную форму.
Потом, это только на первый взгляд рак одинаков. Ваш результат пункции просто пока констатирует факт, что опухоль принадлежит к разряду злокачественных. Вот этот термин из прошлого уже века и пугает и парализует! Давно пора дать этому другое название, например, «потенциально прогрессирующая» или что-то в этом роде.
А вот дальше может быть множество вариантов!
В выборе тактики и определения прогноза лечения определяющим является тип опухоли, её размер, наличие в ней гормональных рецепторов, вовлеченность лимфоузлов плюс ваши индивидуальные данные (возраст, климакс и проч.). Признано, что некоторые типы «злокачественных» небольших опухолей молочной железы могут оставаться не активными и даже регрессировать сами по себе. Конечно, рисковать никто не будет, и опухоль удалят в любом случае. Я привел это как пример того, что рак может вести себя по-разному!
Размер опухоли меньше 2 сантиметров относит ее к 1-й степени, от 2 до 5 ко второй и так далее. Размер, конечно, имеет значение, но не основное.
В случае впервые выявленного рака груди в выборе тактики лечения играет роль принципиальный фактор: вовлечены уже в процесс подмышечные лимфоузлы или нет. Если вовлечены, то обязательно будет проводиться химиотерапия. Да, тошнота и рвота, да, выпадение волос, но волосы вырастут, и тошнота пройдет. Тут главное — полностью задавить патологический процесс.
Если же лимфоузлы под мышкой «чистые», то дальнейшая тактика зависит от вашего возраста и наличия в опухоли так называемых гормональных рецепторов (к эстрогену, прогестерону), а также рецепторов к «эпидермальному фактору роста — 2». Запоминать ни к чему, это для общего развития.
Успехи лечения вовремя выявленного рака молочных желез практически перевели его из разряда неуклонно прогрессирующих заболеваний в ряд хронических, сродни диабету или атеросклерозу.
Женщинам до наступления менопаузы химиотерапию будут делать при любом раскладе. В случае отсутствия гормональных рецепторов ко всем трем факторам — «Triple-negative; трипл-негатив» — химиотерапию будут делать не только после, но и перед операцией. Вариант «Triple-negative» свидетельствует о более агрессивном поведении опухоли и встречается почти у 20 % больных, чаще у молодых женщин.
С женщинами, уже достигшими менопаузы, тактика лечения немного другая. Если в опухоли выявляют гормональные рецепторы, а сама она не очень большая, то химиотерапию скорее всего делать не будут. Ограничатся противоэстрогеновыми препаратами. Недавно это были «Тамоксифен» и «Ревиста», сегодня — «Фемара» (из группы лекарств с красивым названием «ингибитор ароматазы»), которую выпишут вам из расчета таблетка ежедневно на протяжении 5 лет. Снижает риск рецидивов на 45 %!
Понятно, что и состояние лимфоузлов, и наличие в опухоли гормональных рецепторов определяется после операции исследованием удаленных тканей. У нас в стране подмышечные лимфоузлы при операции удаляются все. Это и боли после операции, и, главное, отеки руки, часто упорные. За рубежом делают несколько иначе. До операции проводят исследование — лимфографию. Прямо в опухоль вводят шприцем микроскопическое количество радиоактивного вещества. На следующий день смотрят, в каких из 15–20 подмышечных лимфоузлов препарат накапливается. Обычно таких 3–4. Вот их на операции и удаляют для последующего исследования, остальные оставляют, чего их трогать, если лимфа из опухоли туда заведомо не оттекает?! Такой подход имеет явные преимущества — лимфостаз и отеки значительно меньше, а то и нет вовсе. Диагностическая процедура не сложная, оборудование есть во многих больницах. Почему в России это не входит в стандарт? Не очень понятно… «Да чего там, грудь удалим и подмышку почистим, там видно будет!» Лично сам слышал не раз в отношении женщин с подозрением на рак груди… Будто это не о человеке, а о старых «Жигулях» каких-нибудь!
Заметки на полях
Женщина-врач из моей больницы пошла удалять полип из полости матки. Причем не «в лоб», а по звонку коллег. Процедура выскабливания достаточно проста, ну что я вам рассказываю, очень многие женщины с ней знакомы. Дали наркоз, полип быстренько удалили, а тут еще миома матки! Решили и ее заодно удалить. И удалили, но не всю, а большой кусок. В общем, проснулась моя доктор, кровоточит и день, и два, сделала УЗИ, обнаружила, что ей пытались миоматозный узел удалить. Она к тем врачам: «Как же так, зачем, он же никому не мешал?!» Те разводят руками, мол, хотели заодно, ну так получилось. Давайте теперь вам матку удалим, и все будет хорошо! (Доктору, кстати, 30 лет.) Кто не читал мою «Русскую рулетку», объясню всю дикость ситуации. Первое, симптомов нет — удалять не надо! Второе, перед удалением проводят гормональную терапию, которая уменьшает и сжимает миоматозный узел. Третье, сегодня доступен метод, когда в артерию, питающую миому, вводят эмбол, и узел отмирает сам (обидно — это хорошо делают у нас в больнице, но доктор постеснялась идти к своим знакомым). Последнее: удалять кому-либо что-либо без предварительного согласия пациента (если он в сознании) — грубейшее нарушение и во всем мире влечет за собой судебное разбирательство! Везде, кроме как у нас…
Теперь насчет удаления груди. Да, и сегодня практикуется так называемая радикальная мастэктомия, когда удаляют всю грудь, иногда вместе с подлежащей мышцей. Но и у нас, а в западных странах и подавно, это уже редкость, в практику прочно вошла операция по удалению именно узла, то есть небольшого участка груди, где и находится опухоль… Причем если повезет с расположением, то возможен подход через небольшой разрез около соска — и шрама почти не будет! Вся процедура — 2 часа, на следующий день — домой. Только надо помнить, что удаление узла — процедура, состоящая из 3 компонентов:
(1) Сама операция (что самое простое).
(2) Химиотерапия, кому она показана.
(3) Радиационная терапия. Облучение проводится после химиотерапии и обычно продолжается около 7 недель.
Только после выполнения всех составляющих можно считать лечение законченным. Необходимо регулярное наблюдение и прием антиэстрогеновых препаратов тем, кому это показано. Только помните, что прием этих препаратов («Фемара») может ускорять процесс потери костной массы — остеопороза, поэтому таким женщинам надо параллельно принимать лекарства для укрепления костей.
Глава 6
Еще одна сугубо женская опухоль
Речь пойдет об опухоли яичников. Второй по частоте гинекологический рак. Правда, в развивающихся странах его обгоняет рак шейки матки — сказывается отсутствие вакцинации против вируса папилломы человека, плохая гигиена и отсутствие регулярных медицинских осмотров.
