Итак:
Кому?
Возраст более 50, семейная история рака простаты (особенно если рак у прямых родственников был диагностирован в возрасте до 65 лет), генетическая предрасположенность (синдром Линча, BRCA и др.), повышенная ПСА в прошлом, расовая принадлежность, множественное сочетание неблагоприятных факторов риска.
Когда?
Начиная с 50 лет, лицам с прямой генетической предрасположенностью — с 40–45 лет.
После 70 скрининг уже не проводят. Более того: если ПСА в 65 было <1 нг/мл, то можно вполне остановить скрининг уже в этом возрасте.
Как часто?
Раз в 2–4 года (в зависимости от степени риска).
Что делать, если ПСА при диспансеризации повышен?
Если уровень между 4 нг/мл и 7 нг/мл, то повторить анализ через 1 месяц. При этом не менее 48 часов до анализа не заниматься сексом, не ездить на велосипеде. Если есть симптомы простатита, сначала пройти лечение антибиотиками.
Если уровень остается повышенным или сразу был более 7 нг/мл — пациент направляется на биопсию предстательной железы. При этом врачи часто параллельно делают анализ на «свободную» ПСА, «плотную» ПСА. Большинство медицинских сообществ предлагают не принимать эти параметры в расчет и отправлять (или не отправлять) на биопсию только по величине ПСА как таковой.
Если биопсия отрицательная, следующий скрининг проводится через 2 года. И опять же, не автоматически, а после обсуждения с пациентом всех «за» и «против», с оставлением за ним права решающего голоса!
9 факторов со сс. 105–106 помогут существенно снизить риск развития рака простаты.
Если положительная, значит, диагностирован рак. Теперь вам предложат или операцию, или радиацию, или активное наблюдение!
3. Выбор тактики ведения обнаруженного рака простаты
Привычный подход онкологов недавнего прошлого: выявил — оперируй, облучай, делай «химию» — тут не подходит. Для выбора тактики ведения необходимо учитывать 6 факторов:
(1) Анатомическое распространение болезни: опухоль ограничена собственно простатой, вовлеченность лимфоузлов, наличие метастазов.
(2) Гистологическое строение опухоли — счет Глисона. Объясняю: при биопсии простаты исследуемые образцы распределяются на содержащие раковые клетки и не содержащие таковых, нормальные. Степень «ненормальности» выражается числом от 1 до 5 для каждого образца, где 1 — небольшие, а 5 — выраженные изменения. Учитываются 2 самых плохих цифры, которые в сумме и дают счет Глисона, максимальный показатель которого — 10.
(3) Исходный уровень ПСА.
(4) Ожидаемый возможный эффект.
(5) Процент возможных осложнений при каждом из подходов.
(6) Общее состояние больного, возраст, сопутствующие заболевания, предпочтения самого пациента. Последняя фраза звучит немного странно… Как в «Белом солнце пустыни»: «Тебя сразу прикончить или желаешь помучиться?!» — «Желательно, конечно, помучиться!» Но, как и в фильме, черно-белое восприятие тут неуместно…
Пишу все это не для запоминания, а для того, чтобы было понятно, что подход здесь глубоко индивидуальный и единого для всех решения нет.
Для мужчин низкого риска: опухоль как таковая не определяется — есть только раковые клетки на биопсии, ПСА <10, счет Гисона < 7 — наряду с традиционными операцией по удалению простаты и облучением возможен вариант активного наблюдения. Следят за уровнем ПСА, повторяют биопсии и принимают решение об активном лечении только в случае прогрессирования заболевания.
Больных при более распространенном процессе, как правило, активно лечат.
Больным с сочетанием факторов риска или с уже установленным диагнозом рака простаты на ранней стадии назначают определенные препараты для предотвращения прогрессирования болезни. Как уже упоминалось, рак простаты — гормонально зависимая опухоль. В простате самый мощный андроген (мужской половой гормон) — дигидротестостерон. В него, собственно, и превращается тот, знакомый нам всем хотя бы по названию, тестостерон. И превращается он под воздействием особого фермента — 5-альфа-редуктазы. Так вот, было замечено, что мужчины с врожденным дефицитом этой самой редуктазы раком простаты не болеют! Теперь для предотвращения прогрессирования болезни применяют блокаторы этого фермента (или препараты сходного по смыслу действия). Это «Финастерид» («Проскар») и «Дутастерид» («Аводарт»). Плата за такое предохранение иногда довольно высокая: сексуальная дисфункция, слабые кости (остеопороз), «приливы», повышенные шансы сердечных заболеваний и диабета… Очередная демонстрация, что медицина — наука компромиссов…
Глава 9
Опухоли щитовидной железы: не все раки одинаковы
Рак щитовидной железы, может, и не самый распространенный (хотя и входит в первую десятку!), но у всех на устах из-за крайней распространенности узлов щитовидной железы. А где узел, там устойчивая канцерофобия. Последние годы заболеваемость раком щитовидной железы растет, хотя, вероятно, в действительности его просто стали значительно чаще диагностировать — УЗИ себе сегодня не делает только ленивый. Понятие рака щитовидной железы включает в себя несколько РАЗНЫХ заболеваний, с различными факторами риска, с различным прогнозом. Это:
(1) Папиллярный рак
(2) Фолликулярный
(3) Апластический
(4) Медуллярный
Зачем вам знакомиться с такими сугубо медицинскими терминами? Да смысл прямой — от того, какой у человека рак, впрямую зависит продолжительность его жизни!
Если первые два заболевания протекают весьма доброкачественно, то апластический рак очень и очень агрессивен, а медуллярный, как правило, ко времени постановки диагноза уже имеет метастазы. К счастью, эти агрессивные разновидности рака встречаются менее чем в 10 % случаев.
Наиболее благоприятен прогноз при папиллярном раке: больные с этой патологией практически не умирают от этой болезни. И распространен этот рак больше всего.
Фолликулярный рак обычно диагностируется больше у пожилых, может давать метастазы, его доля в онкологии щитовидки 10 %.
Я не буду усложнять текст, попытаюсь вывести факторы риска, общие для всех разновидностей онкологии щитовидной железы. Но там, где необходимо, уж не обессудьте, буду смещать акценты в сторону того или иного заболевания.
1. Узлы щитовидной железы
Болезненная для многих тема — узлы щитовидной железы. Узлы встречаются очень часто. Скажу больше: у каждого второго (!!!) можно обнаружить, по меньшей мере, один узел в щитовидке, только, как правило, люди об этом не знают. А когда их случайно обнаруживают на обследовании, в панике бегут к онкологу с сакраментальным вопросом: «Доктор, я умру?!» Узлы действительно могут носить злокачественный характер в 5 % случаях, и наша задача — эти случаи вовремя выявить. Но даже если подтверждается онкология, в 90 % это не агрессивные разновидности рака.
