Рассмотрим, какие факторы риска способствуют столь высокому распространению узлов щитовидной железы.
(1) Шансы возникновения узлов нарастают с возрастом. При этом у детей с вновь обнаруженным узлом шанс, что это рак, вдвое больше, чем у здоровых.
(2) Среди людей с узлами у мужчин рак наблюдается вдвое чаще, чем у женщин.
(3) Радиация головы/шеи. Это не обязательно взрыв атомной бомбы или мировая катастрофа, типа Чернобыльской. Лечение, допустим, онкологии другой локализации может быть толчком для разрастания щитовидной железы.
(4) Воспаление миндалин? Статистически выявленная связь есть, но разумного объяснения этому факту нет.
(5) Курение, как всегда тут как тут, среди основных факторов риска любой онкологии!
(6) Алкоголь. Этот фактор особенно значим у женщин.
(7) Миома матки (узлы у женщин с миомой наблюдаются в два раза чаще).
Только 5 % узлов могут оказаться злокачественными. Оставшиеся 95 % носят, как правило, неагрессивный характер.
При этом есть и факторы, которые снижают шансы возникновения узлов щитовидной железы. Это:
(1) Гормональные противозачаточные.
(2) Статины (лекарства против повышенного холестерина).
Итак, после того как узел обнаружили, необходимо тут же посмотреть уровень регуляторного гормона работы щитовидной железы, а именно ТТГ — тиреотропного гормона.
Заметки на полях
Тут для дальнейшего восприятия текста небольшой ликбез. Кому неохота напрягаться, просто пропустите этот абзац.
Гормон вырабатывается гипофизом, и это именно он стимулирует выработку уже щитовидной железой своих собственных гормонов. Щитовидка работает нормально, значит, регуляторный ТТГ нормальный. Щитовидка «тормозит»? Значит, гипофиз подстегивает, вырабатывает больше ТТГ. Если щитовидная железа чересчур уж активна, гипофиз убирает стимуляцию: снижает выработку ТТГ. Налицо обратная связь между концентрацией ТТГ и функцией щитовидной железы. Поэтому если видите повышенный ТТГ, значит, функция щитовидной железы понижена, если ТТГ снижен, значит, функция щитовидки повышена.
Самый распространенный сценарий — результат оказался нормальным. Но радоваться еще рановато. Радоваться можно, если ТТГ понижен (помните, что это говорит о повышенной функции щитовидной железы?). Это значит, узел функционирует, вырабатывает гормоны, а как раз такой узел никогда не перерождается в рак. Остается только подтвердить функционирующий характер узла на сцинтиграфии с радиоактивным йодом (врачи называют такой узел «горячим»), и на этом диагностическая часть заканчивается.
А вот если уровень ТТГ нормальный (или даже повышен), то необходим следующий важный этап — «микробиопсия» — аспирация содержимого узла очень тоненькой иголкой. Это делается прямо в кабинете врача, часто под контролем ультразвука. Все узлы размером больше сантиметра при нормальном или повышенном ТТГ положено пунктировать, так можно выявить те самые 5 %. А вот сцинтиграфию в этих случаях делать не надо.
Подтвердили, что узел доброкачественный, что же делать дальше? Просто регулярно ходить к врачу и наблюдать его. Хирургические вмешательства здесь неуместны. Ограничиваемся повторным УЗИ сначала каждые 6 месяцев, потом, при отсутствии роста узла, один раз в год, дальше — и того реже. Повторять биопсию надо, только если узел быстро растет.
До последнего времени в стандарт лечения входила подавляющая терапия гормонами щитовидной железы. Действительно, ТТГ обладает мощным стимулирующим действием на ткань железы, и, давая пациенту гормоны, мы снижаем выработку ТТГ, снимая стимулы к росту узла. Но, как оказалось, не так уж и много узлов отвечают на такую терапию, а побочные действия гормонов часто ухудшают жизнь, особенно пациентам с заболеваниями сердца (сердцебиения, аритмии, повышение давления). Поэтому Американская ассоциация по проблемам щитовидной железы больше не рекомендует подобный подход.
2. Факторы риска онкологии щитовидной железы
(1) Радиация. Уже обсуждали.
(2)Наследственность. Если в семье были случаи
рака щитовидки, шанс, что у пациента с такими родственниками узел — это все-таки онкология, — в 10 раз выше, чем у обычного человека. Некоторые из упомянутых онкозаболеваний щитовидной железы (медуллярный рак) входят в наследственно обусловленные синдромы «множественных эндокринных новообразований». Это когда в различных органах одновременно могут появляться опухоли (не обязательно злокачественные), самостоятельно вырабатывающие те или иные гормоны.
(3) Недостаток йода. Этот фактор особенно важен для фолликулярного рака.
(4) Наличие узлового зоба (в случаях апластического рака этот зоб находят в 50 %).
(5) Хронический гепатит С.
(6) Поздние первые роды. Чисто статистические наблюдения…
(7) Плюс все те, что способствуют развитию узлов, — патогенез схожий.
Заметки на полях
У меня работал доктор, с которым мы достаточно дружны. Постоянно виделись — и на работе, и ходили друг к другу в гости. Как-то мы сидели у меня на даче за столом, и вдруг в каком-то ракурсе мне показалось, что у него на шее выступает бугорок. «Слушай, там у тебя какая-то фигня», — сказал я ему (да, употребил именно это слово, я же не думал, что это может быть что-то серьезное!). Он отмахнулся, но я подошел и пощупал. И правда узелок! Потом я периодически напоминал ему, что надо бы провериться. Наконец проверился — папиллярный рак! Прооперировали его удачно в онкоцентре. Так он оттуда с новой женой вышел: предыдущая решила, что раз рак, то вариант исчерпан, и поспешила уйти! А в онкоцентре грамотные врачи работают, знают, что папиллярный рак очень и очень спокойный и вялотекущий. А друг мой — симпатичный и высокий, умный, вот и не прошла доктор мимо — теперь уже второго ребенка растят!
3. Лечение и профилактика рецидивов
Основа лечения, конечно, операция. Как правило, речь идет о полном удалении щитовидной железы. В большинстве случаев за этим следует терапия радиоактивным йодом. Ведь как тщательно ни удаляй, микроскопические участки железы могут остаться. Более того, в определенном проценте случаев щитовидная ткань может располагаться вне железы, например, в районе яичников! Радиоактивный йод дается в виде микстуры или таблетки, пациент его просто принимает внутрь. Радиоактивный йод поглощается остатками щитовидной железы, где бы они ни были, и выжигает их. Что потом? Рак щитовидки — гормонально зависимая опухоль, поэтому с целью подавить стимулирующие импульсы из гипофиза (то есть резко понизить ТТГ) необходимо принимать гормон щитовидной железы «L-тироксин». (Помните про обратную связь? Гормонов щитовидной железы больше — регуляторного ТТГ меньше.) «L-тироксина» надо принимать столько, чтобы показатели ТТГ были значительно меньше нормы: < 0,1 mU/L. Лицам повышенного риска, у которых опухоль была крупная, были вовлечены лимфоузлы и проч., возможно периодическое проведение сканирование всего тела на радионуклидном сканере с использованием того же радиоактивного йода для раннего выявления метастазов. Остальным: регулярное УЗИ, периодически определение так называемого тиреоглобулина — специфического белка, концентрация которого может повышаться, в том числе и при рецидиве рака щитовидной железы.
