Заметки на полях
Обожаю медицину, потому что это очень красивая специальность! Странно для кого-то звучит? Возможно… Знаете анекдот: «Еврея спрашивают — почему вы так настаиваете на обрезании?!» Тот, подумав, начинает отвечать: «Ну, во-первых, это красиво…»
Архиепископ Лука (в миру Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий) — по мирской специальности блестящий хирург и доктор медицинских наук — в своем классическом труде «Очерки гнойной хирургии» писал: «Трудно описать, как красива очищающаяся, затягивающаяся гнойная рана!» Согласитесь, так сказать мог только тот, кто влюблен в Человека!
Я же о красоте клинического мышления. Приступы нехватки воздуха, покраснение лица, чувство жара, сердцебиение… Ставят вегетососудистую дистонию, «паническую атаку», гипертоническую болезнь… Умный врач проведет несколько целенаправленных анализов, утвердится в своих подозрениях и вовремя обнаружит рак, чем спасет человеку жизнь! Потому что паранеопластический синдром может быть самым первым проявлением опухоли (как описанный только что карциноидный синдром), главное, правильно расценить имеющуюся симптоматику!
Любые кожные изменения мы сразу замечаем. И это понятно — тут все на поверхности! И иногда некоторые кожные изменения могут указывать на притаившуюся опухоль. Вот несколько примеров.
Например, ладони. Кожа на них утолщается, кажется как бы вельветовой, линии становятся глубокими и рельефными. Еще пример, упомянутые выше изменения кожи в складках — в подмышках, под грудью, в складках шеи. Кожа утолщается, как бы грубеет и чернеет. Другие варианты — высыпания болезненных воспалительных пузырьков, красные, шелушащиеся, похожие на псориаз высыпания, себорейный дерматит… Можно продолжать очень долго, таких состояний — десятки! И все было бы просто, если бы эти изменения всегда указывали на опухоль: выявляй и лечи!
На самом деле в подавляющем большинстве случаев их причина совсем в другом, и паранеопласти-ческими являются единицы. Вот, например, такой симптом, как общий зуд. Если он начинает мучить человека без видимой желтухи (там понятно, что и отчего), то причины, скорее всего, в недостатке железа, в проблемах со щитовидной железой, почками или печенью. Но это может быть и проявлением лимфомы или опухоли желудка. Или «акантоз» — эти самые черные, огрубевшие участки кожи в складках. Как правило, к этому существует генетическая предрасположенность. Так же бывает при диабете, ожирении, при применении некоторых лекарств (гормональных препаратов, противозачаточных, никотиновой кислоты). Но бывает и при раке печени, легких, поджелудочной железы, груди, мочевого пузыря… Искусство врача — пройти по правильному диагностическому алгоритму и рассмотреть все варианты, чтобы не ошибиться. Помните, как Микеланджело Буонарроти ответил на вопрос: «Как вы делаете свои гениальные скульптуры?» «Беру мрамор и просто отсекаю всё лишнее!» Отсекать лишнее — в этом вся суть диагностики!
Паранеопластических симптомов еще великое множество, некоторые из них мы будем разбирать в соответствующих главах. Пока же коротко поговорим о некоторых других терминах.
Например, в онкологии операции бывают радикальные и паллиативные.
Радикальные — когда опухоль и региональные лимфоузлы удаляются полностью, и формально опухоли у больного больше нет. Да, остаются генетические мутации, к развитию опухоли приведшие. Но не всегда удается избавиться от факторов риска, хотя сама опухоль убрана. Другое дело, что убрано то, что мы видим глазом, пусть даже часто вооруженным микроскопом (прямо в операционной определяют границы здоровых тканей). Микроскопические частицы могут оставаться и в дальнейшем давать рост, поэтому, как правило, за операцией следует радиация и химиотерапия. Вот пример онкологии щитовидной железы. Убираем железу полностью, вроде бы все: нет железы — нет проблем. Ан нет! В 10 % случаев частички ткани щитовидной железы могут находиться и вне обычной локализации: например, в брюшной полости или в районе яичников. Поэтому кроме операции необходимо еще и лечение радиоактивным йодом, чтобы выжечь все потенциальные источники рецидивов. При гормонально зависимых опухолях (например, рак молочных желез) определяется наличие тех или иных гормональных рецепторов и по результатам даются те или иные гормональные или антигормональные препараты.
Паллиативное лечение обозначает вмешательство, направленное на полное излечение и удаление опухоли. Оно представляет собой вспомогательные меры, помогающие больному избежать неприятных симптомов. Примером может служить постановка специальной трубки (стента), обеспечивающая прохождение пищи при суженном неоперабельной опухолью пищеводе или желчи при раке поджелудочной железы или желчного пузыря.
Существует 2 вида оперативного лечения злокачественных новообразований: радикальный, когда опухоль удаляют полностью, и паллиативный, направленный на улучшение самочувствия.
Химиотерапия. За последние 40 лет онкология достигла колоссальных успехов. Процент выживания при многих опухолях повысился многократно! И все это в основном благодаря невероятному развитию химиотерапии. Ведь оперативная техника в общем-то ограниченна. Ну, удалят, например, почку. Ну, что 40 лет назад ее удаляли, что сейчас! Хирурги, ответьте: произошли ли какие-то значительные изменения в технике этой операции? А вот химиотерапия сегодня стала совсем другая. Появились новые классы препаратов, новые схемы лечения. Можно сказать, что сегодняшняя онкология — это наука о современной химиотерапии. Но что осталось неизменным, так это тяжелые её побочные явления, резко ухудшающие качество жизни. Химиотерапию проводят и до операции, и после, ее могут дать однократно, могут назначить курсами по несколько недель кряду! И часто это сопровождается тяжелой тошнотой и рвотой, выпадением волос, выраженными изменениями со стороны крови и так далее, и так далее… Некоторые химиотерапевтические комбинации вызывают побочные явления почти наверняка, другие — значительно реже. Но при назначении ориентируются не на процент возможных побочных явлений, а на соответствие тех или иных схем тем или иным клиническим ситуациям. Конечно, перед назначением в каждом случае рассматривается целесообразность химиотерапии. Эта целесообразность основывается на исследованиях, показывающих, насколько химиотерапия влияет на продолжительность жизни. Например, при раке молочной железы химиотерапия женщинам в послеменопаузальном возрасте может проводиться, а может и нет. Зависит от наличия определенных рецепторов и размеров опухоли. Таких примеров много. И если известно, что в данной конкретной ситуации курсы химиотерапии увеличивают продолжительность жизни всего в 20 % случаев, а серьезные побочные явления вызывают наверняка, тут есть о чем подумать, правда?!
2. Иммунология
Самое выдающееся открытие в лечении онкологических заболеваний за последние 10 лет! В чем суть: опухоль, зародившись и потом — по мере роста, становится как бы невидимой для защитных иммунных сил нашего организма. Вот бактерию или инородное тело наши лейкоциты, лимфоциты и антитела видят, а опухоль — нет. Врачи разработали препараты, выводящие опухоль «из тени»! Как на домах гугенотов в Варфоломеевскую ночь, они малюют жирный крест — сигнал солдатам иммунитета: враг здесь! И наши прозревшие антитела начинают активно и успешно эту опухоль уничтожать. Отличие от химиотерапии — не блокировать вообще способность любых клеток делиться в расчете, что и опухоль так же пострадает, а уничтожать ее своими силами на месте! Там, где не хватает собственных сил, препараты добавляют свои. Сюда же можно отнести «целевую» (таргетную) терапию, когда антитела направлены против определенных ферментов, без которых опухоль жить не может, погибает.
