* * *
Для удобства восприятия поясним методику лечения на схеме (рис. 10). Всем пациентам назначают ацетилсалициловую кислоту, статины и бета-адреноблокаторы. При непереносимости или противопоказаниях к приему бета-адреноблокаторов назначают антагонисты кальция или нитраты, при недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов – дополнительно антагонисты кальция или нитраты. Если и эта комбинация не эффективна – ставится вопрос о хирургическом лечении стенокардии. Не рекомендуется одновременное применение бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов, так как такая комбинация не становится более эффективной, а побочные эффекты могут усилиться
[100].
Рис. 10. Схема лечения стенокардии
Критерии эффективности лечения
Лекарственную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или добиться хорошей переносимости обычных физических нагрузок (ходьба или подъем по лестнице), которые при этом не вызывают стенокардии (т. е. тяжесть течения стенокардии соответствует I функциональному классу
[101]).
Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность хирургического лечения.
Если тщательно подобрать дозу стандартных препаратов (нитратов, бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция), то можно добиться существенного эффекта по предупреждению приступов более чем у 90% больных со стабильной стенокардией II—III функционального класса
[102].
Принципы лечения после хирургического вмешательства
После хирургического лечения все пациенты нуждаются в постоянном применении статинов и ацетилсалициловой кислоты для предупреждения прогрессирования атеросклероза и развития закупорки сосудов тромбами в сочетании с обязательной коррекцией факторов риска.
Лечение кардиального синдрома Х начинают с назначения нитратов; если эти препараты недостаточно эффективны, то добавляют бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция по отдельности или в комбинации друг с другом.
В случаях если боли сохраняются несмотря на выполнение вышеприведенных рекомендаций, то дополнительно назначают аминофиллин
[103] и (или) имипрамин
[104], полноценное обезболивание с применением анальгетиков, а также психотерапию.
Для лечения вазоспастической стенокардии применяют антагонисты кальция и нитраты.
Необходимым компонентом лечения является устранение факторов, способствующих развитию спастической стенокардии, таких, например, как курение.
Хирургическое лечение стенокардии
В настоящее время при стенокардии выполняют главным образом два вида операций на сердце: чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование.
Что это такое, будет ясно из дальнейшего изложения.
В сердечный сосуд, где находится бляшка, вводится катетер, на конце которого находится баллончик. По достижении бляшки баллончик раздувают, вследствие чего бляшка вдавливается в сосуд. Затем, при необходимости, ставят в этом месте трубочку. Она называется стентом, а сама манипуляция – стентированием. Это обеспечивает жесткость сосудистой стенки. Всю эту хирургическую операцию называют чрескожным коронарным вмешательством, или сокращенно – ЧКВ.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) заключается в наложении шунтов – сосудистых мостиков. Суть операции в том, что пришивают на сердце новые, не пораженные атеросклерозом сосуды. Эту операцию в последнее время стали выполнять на работающем сердце, что снизило количество осложнений и летальность при этом виде вмешательства в 10 раз.
Хирургическое лечение, также как и терапевтическое лечение, преследует две цели:
✓ профилактика инфаркта миокарда и внезапной смерти;
✓ уменьшение частоты и тяжести приступов или полная их ликвидация.
Выбор метода лечения зависит от индивидуального состояния пациента и возможностей клиники, в которой он находится.
Показания к хирургическому лечению
В настоящее время показаниями для хирургического лечения являются
[105]:
✓ неэффективность медикаментозного лечения тяжелой стенокардии (III—IV функциональный класс);
✓ значительная площадь ишемии миокарда, выявленная при неинвазивных тестах;
✓ высокая вероятность успеха вмешательства и приемлемый риск;
✓ предпочтение пациентом хирургического лечения при условии, что он владеет полной информацией о риске, связанном с вмешательством.
Противопоказания к хирургическому лечению
Хирургическое лечение противопоказано следующим группам пациентов:
✓ Больным со стенокардией I—II функционального класса, которым не проводилась адекватная медикаментозная терапия.
✓ Имеющим высокий риск осложнений или смерти (возможная летальность более 10—15%).
✓ Имеющим незначительные поражения сердечных сосудов по данным коронарографии.
Лечение после операции
Необходимо тщательно выполнять все рекомендации по лечению, чтобы препятствовать росту атеросклеротических бляшек. Можно удачно удалить все бляшки, пришить новые сосуды, однако этим не достигается радикальное излечение, т. е. не исчезают факторы, которые привели организм к заболеванию.
