В норме менструации могут идти неделю (7 дней), а у некоторых женщин даже до 10 дней (большая часть дней не сопровождается выраженными кровянистыми выделениями). Эту норму можно отнести и к девочкам-подросткам. Обычно в день используется 3–5 гигиенических прокладок или тампонов, но частота их смены зависит от толщины прокладок и приоритетов самих женщин и девушек: кому-то нравится менять чаще, кому-то реже. Однако если смена прокладок требуется каждые 1–2 часа в течение всех дней кровянистых выделений, необходимо провести обследование.
Особую группу нарушения менструального цикла представляют кровотечения, которые возникают независимо от дня менструального цикла. Их называют часто абнормальными маточными кровотечениями (АМК), в другой литературе – ювенильными маточными кровотечениями, подчеркивая связь с подростковым возрастом. Такие кровотечения могут возникать и на фоне менструации и вне ее. И в таких случаях очень важно определить, страдает ли девочка АМК или тяжелым менструальным кровотечением. Тяжелое менструальное кровотечение выведено в отдельный диагноз в современной гинекологии.
Если рассматривать современную классификацию маточных кровотечений, то абнормальные маточные кровотечения имеют несколько подвидов, частота которых зависит от возрастной категории женщины.
У девочек-подростков самыми частыми являются дисфункциональные маточные кровотечения, которые связаны с не установившейся (незрелой) функцией репродуктивной системы. В этой группе самыми частыми являются так называемые гипоталамические кровотечения. Это условное название, однако оно характеризует связь яичников с гипоталамусом, то есть речь идет о гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе регуляции менструальных циклов, которая у подростков является незрелой. Другими словами, в большинстве случаев ювенильные кровотечения не связаны с какими-то серьезными гормональными нарушениями или заболеваниями матки, а возникают из-за не установившегося, не созревшего механизма регуляции менструальных циклов – процессов овуляции и менструации. Поэтому чаще всего требуется всего лишь наблюдение и терпение – требуется время.
Обо всех этих отклонениях мы поговорим дальше.
Маточные кровотечения у подростков
Если характеризовать маточные кровотечения – от физиологических (нормальных) до патологических, можно воспользоваться определенной классификацией терминологии, которой пользуются также и врачи для оценки кровотечений.
Таблица № 2
Также различают раннюю или преждевременную менструацию, которая появляется в возрасте до 9 лет.
Абнормальные маточные кровотечения могут быть острыми (внезапными) и хроническими (возникать в течение 6 циклов).
Хотя приведенная выше таблица представляет определенный подход в оценке маточных кровотечений, но все же важно оценивать ситуацию у каждой девочки, девушки, женщины индивидуально с учетом характера выделений, истории болезни и образа жизни, наличия факторов, влияющих на менструальный цикл, которые уже были рассмотрены в этой книге.
Как упоминалось выше, у девочек-подростков менструации могут быть обильными, особенно в том случае, если до этого их долго не было. Из-за влияния эстрогенов при отсутствии прогестерона (так как обычно отсутствует овуляция и образование желтого тела) возникает состояние, которое называется гиперплазией эндометрия – усиленный рост эндометрия. Необходимо понимать, что состояние гиперплазии эндометрия чаще всего не является проявлением какой-то патологии и выскабливание полости матки у девочек-подростков при его обнаружении не проводится (за исключением очень редких случаев). Прогестерон подавляет рост эндометрия, поэтому при отсутствии желтого тела уровень прогестерона не повышается, а значит, нет механизма подавления роста внутренней выстилки матки.
Когда происходит отслойка гиперплазированного эндометрия, может возникать кровотечение, независимо от дня цикла, или обильное менструальное кровотечение. Однако помимо гиперплазированного эндометрия причиной такого кровотечения могут быть и другие состояния. И довольно часто причины тяжелого менструального кровотечения и абнормального маточного кровотечения одинаковы, но они отличаются от таковых у взрослых женщин.
У взрослых женщин самыми распространенными причинами обильных месячных и кровотечений являются разного рода образования – полипы, фибромиомы, аденомиоз, злокачественные процессы, гиперплазия и – редко другие заболевания. У девочек-подростков после дисфункциональных кровотечений из-за ановуляции, самыми распространенными являются заболевания крови – коагулопатии (нарушения свертываемости крови) – по разным данным от 7 до 48 % случаев. Около 20 % кровотечений связаны с неправильным и необоснованным применением гормональных препаратов и других лекарственных веществ (антикоагулянты, антипсихотические лекарства, спиронолактон), которые влияют на функцию яичников, матки и свертываемость крови. Также, в почти 20 % случаев причина кровотечений неизвестна.
Когда необходимо обратить внимание на маточное кровотечение?
• Циклы нерегулярные, и менструация возникает раньше 21 дня и позже 45 дней (в первый год после менархе циклы в 45 дней или чуть больше считаются нормой).
• Продолжительность кровянистых выделений больше 7 дней.
• Гигиеническая прокладка или тампон промокает в течение 1 часа (нормой считается смена 3–6 прокладок или тампонов в день).
• В выделениях появляются сгустки крови диаметром 2,5 см и больше (часто отличить обрывки эндометрия от кровянистых сгустков очень трудно)
• Промокает одежда и постельное белье.
Чаще всего встречаются единичные случаи острых кровотечений, но у ряда подростков они обретают хронический характер, то есть повторяются в каждом цикле. Это серьезно сказывается на качестве жизни таких девочек: половина из них пропускает школы во время месячных, вынуждены лишать себя физической и социальной активности.
Что важно для оказания своевременной и правильной помощи девочке-подростку, страдающей от маточного кровотечения?
• Необходимо быть уверенным, что кровотечение не угрожает жизни девочки, или, как говорят врачи, «гемодинамика стабильна». С этого начинается любая оценка состояния ребенка.
• Необходимо точно знать источник кровотечения: наружные половые органы, влагалище, матка. Ведь кровотечение может быть, например, из-за травмы. В таких случаях проводят сбор истории, осмотр.
• Необходимо определить причину кровотечения, особенно если оно из матки. Почти в 20 % случаев причина маточных кровотечений неизвестна.
• Необходимо знать, является ли кровотечение на фоне овулярного или ановуляторного цикла. Ановуляторные циклы обычно не сопровождаются болями перед и во время менструации, также другими жалобами (напряжение в молочных железах). С помощью УЗИ обнаружить желтое тело с началом менструального кровотечения невозможно в большинстве случаев, так как оно значительно уменьшается в размерах и его трудно отличить от других стареющих фолликулов.
