• Важным является оценка общего состояния ребенка, наличие признаков анемии (малокровия), а также семейная история нарушений свертываемости крови и других заболеваний крови; использование медикаментов, которые могут нарушать свертываемость крови.
Обследование включает исключение возможной беременности (60–70 % подростков в возрасте до 18 лет вовлечены в половые отношения), наличия инфекций, травм гениталий, определение функции щитовидной железы, проверку свертываемости крови.
Системные заболевания (гепатиты, диабет, заболевание почек, волчанка и др.) могут влиять на менструацию и менструальный цикл и быть причиной кровотечения, поэтому наличие таких заболеваний тоже необходимо учитывать. У 50–80 % подростков, страдающих гипофункцией щитовидной железы, могут наблюдаться тяжелые менструальные кровотечения.
В реальности выяснения причины кровотечений у девочек-подростков требует не одного визита к врачу, а нескольких, иногда объемного обследования с учетом всех возможных факторов, которые влияют на менструальный цикл. Во многих странах педиатры и детские гинекологи пользуются рекомендациями по оценке состояния девочки-подростка во время менструальных кровотечений и их отсутствия. Несмотря на то, что заболевания крови (нарушения свертываемости крови) занимают второе место в ряде причин кровотечений, чуть больше 35 % девочек проходят обследования на коагулопатии. У остальных подростков, страдающих заболеваниями крови, состояние нарушения свертываемости крови часто остается не диагностированным вплоть до родов или каких-то операций, или же до развития более выраженных симптомов.
Тяжелые менструальные кровотечения
Поскольку у подростков циклы часто нерегулярные, провести правильную оценку ситуации и поставить правильный диагноз не всегда просто. Любые обильные кровянистые выделения вызывают сразу несколько вопросов, как у родителей и девочки, так и у врача: это результат длительного цикла и возникшей гиперплазии эндометрия? Это постоянные обильные менструации на фоне нормальной толщины эндометрия? Это результат нарушения свертываемости крови? И т. д. В отличие от взрослой женщины, у девочки-подростка нормальные процессы могут быть легко приняты за отклонения от нормы, и наоборот, отклонения от нормы могут быть не замечены.
Возраст от 11,5–12 лет до 21–22 лет – это своего рода серая зона в женской жизни, время, когда требуется аккуратная оценка ситуации, бережный подход, определенное терпение и выдержка, а не поспешные агрессивные вмешательства.
Но продолжим тему кровотечений, сконцентрировав большее внимание на менструациях. Как я упоминала выше, девочки и женщины реже жалуются на скудные менструации, чем на обильные, потому что куда легче менять меньшее количество тампонов или прокладок, не отрываясь от основных занятий, не переживая, что «снова протечет», и не ощущая выраженной влажности в области промежности.
И хотя далеко не всегда количество выделений действительно обильное, в гинекологии придерживаются негласного правила: менструальное кровотечение считается обильным (чрезмерным) тогда, когда его считает таковым сама женщина.
И с этим трудно не согласиться: если женщина испытывает дискомфорт из-за «обильных» выделений, она обратится к врачу за помощью.
В таких случаях важно знать, действительно ли кровянистых выделений слишком много или это преувеличенное субъективное мнение. Оценка ситуации требует времени и не может быть проведена поспешно. На деле же все выглядит примерно так: не успела девочка или женщина обратиться к врачу, как ей тут же выдается объемный список направлений на сдачу разных анализов и медицинских препаратов. Необходимо начать с мер, которые не требуют слишком больших затрат сил, энергии и денег.
При подозрении на слишком обильные менструальные кровотечения девочке предлагается вести специальную таблицу оценки кровотечения, которая учитывает количество использованных прокладок или тампонов в сутки, частоту смены прокладок или тампонов, общее состояние.
Таблица № 3
Для оценки менструального кровотечения все большей популярностью пользуется менструальный журнал, в котором также указывают прием медикаментов (название лекарственного вещества, дозу и количество приемов), наличие симптоматики (например, боль, головокружение, слабость) и другие важные факты (пропуск школы из-за плохого общего состояния).
Как можно оценить количество теряемой крови во время менструации? Это чрезвычайно субъективная оценка. Как показали исследования, часто женщины скудные менструации принимают за обильные, и наоборот, обильные менструации у многих женщин не вызывают тревоги и считаются нормальными.
Методов, с помощью которых пытались определить количество теряемой крови во время месячных, было много, но все они оказались неэффективными или дорогостоящими, а также неудобными в использовании (например, определение щелочного гематина). Подсчет количества тампонов или прокладок используется до сих пор.
Считается, что в среднем в тампоне накапливается до 5 мл крови, а на гигиенической прокладке 5–10 мл. Однако прокладки есть разные – от однодневок до толстых больших, которые используются ночью. Кроме того, большинство девушек и женщин меняет прокладки, не дожидаясь их полного просачивания выделениями. Тревогу в таких случаях будет вызывать не степень «насыщения» прокладки кровью, а наличие в выделениях сгустков крови.
О тяжелых менструальных кровотечениях мы говорим тогда, когда наблюдается чрезмерная потеря крови во время месячных, что сказывается на физическом, эмоциональном и социальном качестве жизни девочки (или женщины), которая может сопровождаться другими симптомами или проявляться без них.
До 30 % подростков страдают тяжелыми менструальными кровотечениями, но только в 12 % случаев действительно требуется лечение в стационаре.
Диагностика тяжелых менструальных кровотечений такая же, как и любых кровотечений подростков. Однако необходимо учитывать возраст, в котором начались такие кровотечения. Если у девочки менструации были чрезвычайно обильными с самого начала, то есть с менархе, необходимо заподозрить нарушение свертываемости крови. Дополнением к этому может быть семейная история (у мамы были такие же проблемы), регулярность цикла, появление синяков и подкожных кровоизлияний без видимой на то причины и т. п.
Наоборот, если первые 2–3 года менструации не были обильными, если наблюдается нерегулярность цикла, то необходимо подумать о каком-то гормональном нарушении. Синдром поликистозных яичников, который стал коммерческим диагнозом во многих странах в силу дороговизны обследования и лечения, встречается у подростков. Но необходимо учитывать наличие других признаков этого заболевания: ожирение, усиленное оволосение, отсутствие других признаков кровотечения.
