Тем не менее, в большинстве случаев на сессии, следующей за второй неделей «предписания антрополога», ситуация изменяется. Эпизоды паники у пациентов уменьшаются до минимума, и они больше не чувствуют себя рабами навязчивых идей относительно возможности почувствовать себя плохо, но при этом зачастую они продолжают придерживаться тенденции слишком много думать о разных вещах, усложняя их, представляя их трудными, а поэтому вызывающими озабоченность. Следовательно, даже если они не демонстрируют больше фобического поведения, они сохраняют склонность к обсессивному анализу окружающей действительности, с тенденцией много размышлять и мало делать.
Для, этих случаев была разработана особая форма терапевтического вмешательства: предписание «магической формулы».
[15] Пациенту дается задание: всякий раз, как у него возникает усложненное размышление, написать 5 раз следующую фразу на английском языке: «Think little and learn by doing!» («Поменьше думай и учись действуя!»). При этом смысл фразы не объясняется.
Лишь немногие выполняют это предписание. Именно поэтому мы назвали его предписанием «магической формулы». Почти все пациенты сообщали, что при одной мысли о том, что они должны писать эту фразу, они сразу чувствовали себя освобожденными от бесконечных размышлений о разных вещах и начинали действовать более непринужденно и без предварительных рассуждений.
Нам кажется, что сила этого терапевтического хода, наносящего завершающий удар по обсессивному механизму восприятия действительности и реакции на нее, заключается в ироническом смысле «магической формулы». Стоит также подчеркнуть следующий факт: если пациент, после того как он за прошедшие недели добился таких значительных успехов в борьбе с собственными проблемами, намеревается выполнить это задание, то он при этом не может не иронизировать в отношении самого себя (выставляя себя «кретином»). Чтобы избежать этого, пациент преодолевает последние остатки своей обсессивной тенденции к контролю над собственными внутренними реакциями. В этих случаях на этом этапе переходят к постепенному положительному переопределению произошедших изменений и способностей пациента, продемонстрированных в борьбе с проблемой. Интервал между сессиями продолжает увеличиваться вплоть до завершения терапевтического вмешательства.
Четвертая стадия: последняя сессия.
Последняя сессия с пациентами, имевшими приступы паники, проводится по той же самой схеме, что и в случае пациентов, страдающих агорафобией.
5. Стратегия и обходные маневры терапевтического вмешательства в случае панического расстройства с агорафобией
Часто случается, что если симптоматика существует в течение долгого периода, то к ней могут прибавиться другие дополняющие ее симптомы (о формировании обсессивно-фобических расстройств см. главу 2).
Это происходит в случае пациентов, у которых на основании агорафобического расстройства формируются приступы паники или наоборот.
Очевиден тот факт, что подобные сложные расстройства представляют собой сумму двух специфических форм фобических расстройств. Однако «целое не эквивалентно простой сумме составляющих его компонентов». Целое — это нечто другое, большее, нежели сумма компонентов. Биологи называют это «возникающей характеристикой».
Здесь мы имеем дело с особой перцептивно-реактивной системой, обладающей своими собственными особенностями функционирования. Если применять в этих случаях протокол терапевтического вмешательства, не учитывающий данную специфику, то при этом достигаются минимальные результаты или наступает полное фиаско.
Из нашего опыта следует, что для действительного решения подобных сложных проблем необходимо четко уяснить: «Какое из двух расстройств является основным?»
Если выясняется, что доминирует перцептивно-реактивная система, характерная для агорафобического расстройства, то терапевтическое вмешательство фокусирует внимание на ломке замкнутого круга предпринятых пациентом попыток решения проблемы. Проблема устойчиво поддерживается во времени и подпитывается двумя предпринятыми пациентом попытками ее решения: избеганием опасных ситуаций и запросом помощи. Если же, наоборот, выясняется, что доминирует перцептивно-реактивная система, характерная для панического расстройства, то в этом случае фокус вмешательства концентрируется на разрушении предпринятых попыток решения, поддерживающих проблему и характерных для данного расстройства, а именно: обсессивном контроле за собственными реакциями и запросе помощи.
В случае сложных расстройств применяется протокол терапевтического вмешательства, представляющий собой своего рода «возникающую характеристику», полученную из сложения двух протоколов, представленных выше. На начальных стадиях терапевтического вмешательства внимание преимущественно заостряется на определении доминирующей перцептивно-реактивной системы. Диагностика осуществляется на основании реакции пациента на первые терапевтические маневры. Например: если после предписания «вахтенного журнала» пациент приносит блокнот, заполненный детальными скрупулезными записями, то мы в этом случае имеем дело с перцептивно-реактивной системой, основанной на контроле. В результате, терапевтическое вмешательство отталкивается от гипотезы приступов паники как доминирующей системы.
Если же, наоборот, на то же самое предписание пациент реагирует, принося терапевту малое количество записей или не приносит совсем никаких записей, сообщая при этом, что у него в эти дни симптомы уменьшились, то мы в этом случае имеем дело с доминированием агорафобии. После определения доминирующей патологии применяем протокол, характерный для этого типа проблемы, вводя в него некоторые маневры, направленные на аннулирование добавившейся симптоматики. При этом следует иметь ввиду, что радикальное решение проблемы может быть достигнуто только после реального изменения доминирующей перцептивно-реактивной системы.
6. Стратегия и обходные маневры терапевтического вмешательства при обсессивно-компульсивном расстройстве
Как уже описывалось выше, перцептивно-реактивная система, свойственная обсессивно-компульсивному расстройству, основывается на предпринятых попытках решения по типу избегания ситуаций, пугающих пациента, и контроля над такими ситуациями посредством обсессивных ритуалов компенсирующего или предупреждающего (предвосхищающего) типа.
[16]
«Замутить воду, чтобы рыбы всплыли на поверхность» — это первый обходной маневр, направленный на ломку дисфункциональной кибернетической системы. Этот терапевтический маневр заключается в «реструктурировании», основанном на технике смешения идей, парадокса и смещения симптома. В качестве второго обходного маневра используется предписание получасового парадоксального ритуала.
