Данная классификация, осуществленная на эмпирической основе для всех категорий расстройств, представленных в работе, сравнима с классификацией, обычно используемой в литературе, посвященной психологической и психиатрической диагностике (DSМ III R).
В заключение данного параграфа, посвященного критериям, которые мы использовали для измерения эффективности терапевтического вмешательства, уместно заявить, что мы осознаем тот факт, что профессиональный исследователь-экспериментатор вправе высказать свои сомнения по поводу этих критериев оценки. Говоря подробнее, в адрес описанной методологии может быть высказана следующая критика:
а) Отсроченное наблюдение (follow-up) не проводилось исследователями, не входящими в состав Центра, в котором осуществлялись терапевтические вмешательства. Хотя они и не выполнялись самим терапевтом, их проводили сотрудники Центра.
б) При оценке эффективности не была соблюдена строгая процессуальность экспериментального исследования с его контрольными группами и с его процедурой двойного слепого метода (double blind).
В то же время все опытные исследователи отдают себе отчет в тех сложностях, которые возникают в клинической обстановке при сугубо экспериментальных измерениях с помощью контрольных групп и двойного слепого метода. Это происходит потому, что мы здесь часто сталкиваемся с проблемами, связанными с профессиональной этикой, и с отказом пациентов подвергнуться эксперименту.
И наконец, учитывая тот факт, что в прикладной области психотерапии оценка результатов всегда сталкивалась с непреодолимой стеной защиты privacy, приводимая здесь оценка результатов терапии, по нашему мнению, должна считаться достаточно достоверной, хотя и с учетом некоторых заявленных ограничений. В доказательство вышесказанного не следует забывать тот факт, что каждый клинический случай был полностью записан на видео, и что данный материал не явился плодом воспоминаний или фантазий терапевта или же кинематографической режиссуры.
Подобное реальное документирование проведенной работы от начала до конца терапевтического вмешательства позволяет выявить, помимо регистрации изменений, заявленных пациентом или членами его семьи, также процессуальную эффективность вмешательства, а именно: того, каким образом, переходя из одной фазы терапии в другую, заданные цели были достигнуты посредством заранее разработанных терапевтических маневров.
3. Данные, полученные на основе 152 клинических случаев: результаты терапевтического вмешательства
После того как мы изложили методологические предпосылки и эпистемологические критерии, на которых основывалась наша работа, мы можем перейти к изложению результатов нашего исследования.
Как уже упоминалось, все данные относятся к выборке пациентов, страдающих обсессивно-фобическими расстройствами, которые обратились за помощью в Центр стратегической терапии, описанный в первой главе книги.
Результаты исследования, которые представлены в таблице и на графике, дают возможность оценить эффективность терапевтической модели как на общем уровне всех обсессивно-фобических расстройств, так и на дифференцированном уровне — по специфическим формам расстройств. Читатель может убедиться, что результаты, достигнутые при применении модели на выборке из 152 случаев, демонстрируют значительную эффективность терапевтического вмешательства.
Таблица 1. Эффективность терапевтического вмешательства
Общий процент успеха явно превышает стандарты, указанные в литературе по исследованиям в психотерапии (Andrews, Harvey, 1981; Bergin, 1972; Garfield, 1983; Giles, 1983; Luborsky et al, 1975; Sirigatti, 1988; Strupp, Hadley, 1979). Действительно, положительный исход терапевтического вмешательства проявляется в 86 % случаев (79 % полностью решенных случаев и 7 % случаев значительного улучшения), в то время как в исследовательской литературе положительный исход психотерапии варьирует от минимума в 40 % случаев до максимума в 70 % случаев.
Кроме того, следует отметить, что в случае некоторых специфических форм расстройств, процент терапевтического успеха нашей модели превышает общий процент успеха.
И действительно, в случае «агорафобии» и в случае «приступов паники с агорафобией или агорафобии с приступами паники» положительный исход был зарегистрирован соответственно в 97 % и 94 % случаев.
Следует отметить еще один важный для оценки эффективности терапевтического вмешательства момент: достигнутые в конце терапии результаты сохранились во времени. Контроль, проводимый при помощи трех этапов последующего отсроченного наблюдения через три месяца, шесть месяцев, один год после окончания терапии, выявил очень низкий процент рецидивов. Как правило, достигнутые терапией результаты сохраняются вплоть до третьего этапа отсроченного наблюдения через год, делая решительно невозможными предполагаемые рецидивы в будущем. И наконец, ни разу не было обнаружено появление симптомов, заменяющих первоначальный симптом.
Следовательно, согласно эмпирическим данным, можно утверждать, что наше терапевтическое вмешательство не является «поверхностной терапией» или же «симптоматическим макияжем»; оно приводит к реальному решению проблем, предъявленных пациентом.
4. Анализ экономичности терапии
Анализ эффективности терапевтического вмешательства является фундаментальным элементом для утверждения состоятельности теоретико-прикладной модели, в то время как анализ экономичности вмешательства представляет собой параметр, который показывает ее реальную оперативную ценность.
К сожалению, в области психотерапии оценка экономичности терапии, а именно соотношение между затратами на терапию и полученным результатом, остается одним из аспектов, которые меньше всего принимается во внимание и исследуется (Garfield, 1980). Некоторые исследователи отмечают этот недостаток внимания к экономичности терапии. Возможно, этот аспект сознательно игнорируется для того, чтобы скрыть очень незначительные результаты, достигнутые на уровне терапевтической экономичности подавляющим большинством подходов в психотерапии, которые затрачивают годы терапии и сотни сессий для достижения зачастую довольно скромных результатов.
Например, в результате исследования об экономичности психоанализа, проведенного в рамках знаменитого восемнадцатилетнего «Menninger Psychotherapy Research Project», было показано, что средняя длительность терапевтического вмешательства составляла 837 сессий, при этом лишь в 40 % случаев наблюдался положительный исход. Естественно, пациенту совсем не безразлично, удастся ли справиться с фобией за 3 месяца или за 7–10 лет. Однако, странным образом, как это вновь отмечает Гарфилд (1981), то, что кажется основным правилом профессиональной этики для любой терапевтической практики (а именно: стараться как можно быстрее решить проблемы и уменьшить страдания человека, обратившегося за помощью) у психотерапевтов не заслуживает большого внимания. Этот же автор объясняет подобное, кажущееся необъяснимым, отношение пониженного внимания у большинства психотерапевтов к экономичности их клинической работы следующим фактом: в течение многих десятилетий в традиционной терапевтической мысли доминировала идея, что терапия — чтобы быть эффективной — должна быть длительной, глубокой и трудоемкой.
