Это убеждение было торжественно опровергнуто сравнительным исследованием экономичности психотерапии. Факты с очевидностью показывают отсутствие значимых различий между результатами, достигнутыми долгосрочной терапией и результатами, достигнутыми краткосрочными терапевтическими вмешательствами (Avnet, 1965; Muench, 1965; Shlien, 1957, 1962; Luborsky et al., 1975; Garfild et al., 1971; Butcher, Koss, 1978; Harris et al., 1963–1964; Philips, Wiener, 1956; Gurman, Kniskern, 1978; Weakland et al., 1974; Sirigatti, 1988; Nardone, 1991). Более того, по данным некоторых проведенных исследований краткосрочные терапии показывают большую эффективность, нежели долгосрочные терапии. Стало быть, недостаток внимания к экономичности психотерапевтического вмешательства можно было бы объяснить одной лишь сопротивляемостью к изменению собственных убеждений со стороны тех психотерапевтов, которые опираются на традиционные психотерапевтические теории.
Является очевидным, что для этих психотерапевтов важнее спасти собственную святую теорию, нежели быстро и хорошо вылечить собственных пациентов. После измерения реальной эффективности терапевтического вмешательства необходимо измерять его экономичность, поскольку именно экономичность определяет качество вмешательства с прикладной точки зрения и с точки зрения уважения этики пациента. Любой терапевт должен считать Своим этическим долгом как можно быстрее и эффективнее облегчить страдания пациента.
Другими словами, чем меньше время, затраченное на достижение некоторого результата, тем выше качество этого результата. Соотношение между затратами на терапию и ее положительным исходом будет тем более положительным, чем менее протяженным во времени будет вмешательство, направленное на реальное и окончательное решение проблемы, предъявленной пациентом.
Измерение экономичности терапевтического вмешательства является к тому же очень простой операцией подсчета средней длительности терапии по отношению к эффективности этой терапии.
Таблица 2 и соответствующий ей график наглядно иллюстрируют экономичность терапевтической модели, представленной в данной работе.
Таблица 2. Экономичность терапевтического вмешательства
Средняя продолжительность терапии — 14 сессий.
В 80 % случаев терапевтическое вмешательство длилось меньше 20 сессий, в то время как 24 % случаев были пролечены менее чем за 10 сессий.
Рассматривая эти данные с точки зрения сложности и ригидности фобической симптоматики, можно отметить большое значение помощи, оказанной пациенту. Другими словами, пациент всего за несколько месяцев (от минимума в 1 месяц до максимума в 8 месяцев, а в среднем за 3 месяца) освобождающийся от симптоматики, которая не позволяла ему жить независимо от других людей и которая зачастую длилась долгие годы, получает действительно важную терапевтическую помощь.
Если сравнить время, затраченное на решение психологических расстройств данного типа с помощью нашей терапевтической модели, со временем, затраченным традиционными методами психотерапии (оцениваемое в среднем от 7 лет для психоанализа (Garfild, 1980) до 2 лет в когнитивно-бихевиористскрй психотерапии (Cionini, 1989),
[21] то можно еще больше убедиться в удивительной способности краткосрочной стратегической терапии решать за короткие сроки проблемы, для которых она была разработана.
С точки зрения пациента, конкретное и важное различие между возможностью выздороветь за несколько месяцев или за несколько лет заключается в качестве его образа жизни.
В случае долгосрочного терапевтического вмешательства его жизнь гораздо дольше будет заполнена проблемами и страданиями, в то время как он мог бы быть освобожден от этих проблем за гораздо меньший срок.
К сожалению, многие психотерапевты, возможно из-за своих интереснейших и «глубоких» теорий, забывают о том, в чем заключается главная задача терапевта; помочь пациенту, пришедшему за помощью, проявляя при этом уважение личной этики и права пациента как можно быстрее почувствовать себя лучше. Если же для достижения этого результата становится необходимым обращение к «манипулирующим» стратегиям, как это имеет место в случае многих тактик, описанных в нашей книге, то мы считаем это поведение наиболее этичным и корректным терапевтическим поведением, поскольку цель таких стратегий — достичь как можно быстрее решения проблем пациента и его благополучия. Следовательно, этот «доброкачественный обман» является не циничным инструментом пыток, а полезной тактикой, позволяющей обойти сопротивляемость к изменению и сделать терапию не только эффективной, но и краткосрочной.
Глава 5 СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В СРАВНЕНИИ С ДРУГИМИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ МОДЕЛЯМИ
[22]
Психопатология: самый простой способ вылечить человека, который ничем не болен — заявить ему, какой болезнью он страдает.
Карл Краус
Наибольшая часть моих страхов относительно физических недугов вызвана не самой болезнью, а врачами и медицинским обслуживанием,
Гвидо Черонетти
Как утверждал Бейтсон, изложение чего-либо всегда предполагает определение различий, но именно игра взаимодействия между различиями позволяет развивать и «шлифовать» теоретико-прикладные конструкты.
Задача данной главы — провести сравнение между характеристиками теоретико-прикладной модели, изложенной в данной работе, с характеристиками прочих моделей терапии, которые применялись к решению именно тех проблем, о которых говорится в нашей книге.
Специалист, читающий данную книгу, уже наверняка заметил из ранее прочитанного, что предлагаемая модель, с точки зрения теории эпистемологии, опирается на идеи конструктивизма (von Glaserfeld, 1979; von Foerster, 1973), в то время как построение моделей имеет чисто кибернетические характеристики (Ashby, 1956; Bateson, 1967–1980; Keeney, 1983; Wiener, 1975). Практическое применение этих идей на уровне терапевтического вмешательства приводит к построению операциональных структур чисто стратегического характера.
Заимствуя определение стратегической логики из формальной логики, можно определить стратегический подход, как подход, который основывает логику своих операциональных структур на задаваемых целях. Другими словами, стратегическим может быть назван такой подход, в рамках которого разрабатываются тактики, техники и маневры («ad hoc» для анализируемых проблем), которые позволяют достичь заданных целей, а именно — решения этих проблем. Данное определение согласуется с определением стратегии, предложенным фон Нейманом в его теории игр (von Neumann, 1944). Согласно его определению, стратегия — это совокупность тактических маневров и технических приемов для достижения победы в игре.
