Дозье охватила 25 своих наиболее проблемных учеников интенсивной программой обучения. Она искала любого рода вмешательство, которое помогло бы разобраться с тем, что казалось ей наиболее острой проблемой Fenger, – и это была вовсе не академическая неуспеваемость учащихся. Хотя и эта проблема не теряла остроты и доставляла немало хлопот.
Речь шла о совершенно ином наборе проблем, порожденных неблагополучной и часто травматичной семейной жизнью учащихся, которая создавала для них ежедневные трудности.
– Придя на эту работу, я поначалу отмахивалась от вопросов – «Из какой семьи эти дети?» и «Какое воздействие нищета оказывает на детей?» – призналась мне Дозье однажды утром. – Но с тех пор, как я начала работать в Fenger, мое мышление изменилось.
2. Надин Берк-Харрис
Так какое же воздействие нищета оказывает на детей? На противоположном от Дозье конце страны тем же вопросом задавалась и Надин Берк-Харрис. Но она была врачом, а не педагогом, поэтому подходила к вопросу с точки зрения психического здоровья своих пациентов.
С 2007 года Берк-Харрис была ведущим педиатром Центра детского здоровья Bayview (Bayview Child Health Center) в Бэйвью-Хантерс-Пойнт, угрюмом индустриальном районе Сан-Франциско, где царят самые обширные и пропитанные насилием городские трущобы.
Более четверти пациентов отмечали, что они росли в семьях по крайней мере с одним алкоголиком или наркоманом; примерно такая же доля родителей избивала своих детей.
Когда Берк-Харрис основала свою клинику, она была недавней выпускницей Гарвардской школы общественного здоровья. Молоденькая идеалистка, которую Калифорнийский тихоокеанский медицинский центр – хорошо финансируемая сеть частных клиник – принял на работу ради исполнения смутно определенной, но благородно звучащей миссии: выявить неравенство в области здоровья в городе Сан-Франциско и что-нибудь сделать с ним.
За признаками этого неравенства не нужно было далеко ходить, особенно в Бэйвью-Хантерс-Пойнт: уровень госпитализации по причине застойной сердечной недостаточности здесь был в пять раз выше, чем в районе Марина, расположенном в пяти милях. И до того, как открылась клиника Берк-Харрис, на более чем 10 000 местных детей приходился только один частнопрактикующий педиатр.
Берк-Харрис изучала проблему неравенства в области здоровья в Гарварде и знала, как рекомендует действовать стандартный сценарий: улучшить доступ к медицине, в особенности к первичному приему, для семей с низким доходом.
Когда клиника раскрыла свои двери, Берк-Харрис нацелилась на «низковисящий плод педиатрии» – те проблемы здоровья, где неравенство между бедными и богатыми детьми было наиболее очевидно и лучше всего изучено: лечение астмы, проблемы питания, вакцинация от дифтерии, коклюша и столбняка. И всего за несколько месяцев ей удалось существенно продвинуться вперед.
– Оказалось удивительно просто поднять уровень вакцинации прививками и снизить уровень госпитализации по астме, – рассказывала Берк-Харрис мне, когда я впервые посетил ее клинику. – И все же, – объясняла она, – у меня было ощущение, что мы на самом деле не добираемся до корней этого неравенства. Насколько я знаю, ни один ребенок в этом районе не умирал от столбняка уже очень-очень давно.
Берк-Харрис оказалась в ситуации, очень похожей на ситуацию Дозье. Она получила работу, о которой мечтала. Она обладала обширными ресурсами, она получила хорошую подготовку, она трудилась изо всех сил – и все же, казалось, что ей не удается существенно изменить к лучшему жизнь молодых людей, которым она пыталась помочь. Они по-прежнему были окружены насилием и хаосом дома и на улицах, и эта обстановка определяла как их физическое, так и эмоциональное состояние.
Многие дети, с которыми она встречалась в клинике, страдали от депрессии или тревожности, а некоторые были откровенно травмированы, и стресс их повседневной жизни выражался в широком разнообразии симптомов – от приступов паники и нарушений питания до попыток суицида. Порой Берк-Харрис ощущала себя не педиатром, оказывающим первичную помощь, а хирургом на поле боя, которому нужно поскорее подлатать своих пациентов и отправить их обратно на войну.
Берк-Харрис начала искать ответы, и эти поиски привели ее к новым и непривычным взглядам на бедность и неблагополучие – к таким, которые обычно выражаются не в журналах, посвященных внутренней политике, и не на симпозиумах по политическим наукам, но в медицинских журналах и на конференциях по неврологии.
Постепенно Берк-Харрис стала убежденной сторонницей идеи, которая поначалу показалась ей слишком радикальной: в таких районах, как Бэйвью-Хантерс-Пойнт и Роузленд, многие проблемы, которые мы чаще всего считаем социальными – то есть епархией экономистов и социологов, – в действительности лучше всего анализировать и пытаться решить на молекулярном уровне, уходящем глубоко в царство человеческой биологии.
3. Исследование опыта неблагополучного детства
Путь Берк-Харрис начался со статьи в медицинском журнале, которую однажды в 2008 году Уитни Кларк, штатный психолог клиники, бросила ей на стол: «Зависимость здоровья взрослых от опыта неблагополучного детства: Как золото превращается в свинец».
Автором статьи был Винсент Фелитти, глава департамента профилактической медицины в Kaiser Permanente, гигантской здравоохранительной организации, базирующейся в Калифорнии. В этой статье описывались исследования «опыта неблагополучного детства» (Adverse Childhood Experience – ACE), которые Фелитти проводил в 1990-х годах совместно с Робертом Анда, эпидемиологом из Центра контроля заболеваний в Атланте. Когда Берк-Харрис прочла эту статью, как она потом говорила мне, в голове у нее что-то щелкнуло.
– Словно тучи разошлись, – улыбалась она, – и запели ангелы. Это было как та сцена в конце фильма «Матрица», когда Нео видит, что вся Вселенная изгибается и меняется.
Начиная с 1995 года пациентам, охваченным программой центра Kaiser, которые приходили в клиники на полное медицинское обследование, рассылали специальные вопросники. Их просили связать свою биографию с десятью различными категориями опыта неблагополучного детства, включая физическое и сексуальное насилие, физическое и эмоциональное пренебрежение и различные уровни семейной дисфункциональности, такие как развод или раздельное проживание родителей, наличие родственников-заключенных, психически больных или страдающих зависимостями.
В течение нескольких лет более 17 тысяч пациентов заполнили и отослали обратно эти вопросники – это сделали около 70 процентов пациентов, к которым обратились с подобной просьбой. Респонденты представляли весьма обычный, среднеклассовый демографический слой: 75 процентов были белыми; 75 процентов обучались в колледжах; средний возраст составлял 57 лет.
Сводя ответы в таблицы, Анда и Фелитти были в первую очередь поражены откровенным преобладанием детской травмы среди этого в целом благополучного слоя населения. Более четверти пациентов отмечали, что они росли в семьях по крайней мере с одним алкоголиком или наркоманом; примерно такая же доля родителей избивала своих детей.
