Диагноз затруднен, если проведенная ранее артроскопия и рентген показали остеоартрит. Пациентам с преходящими подагрическими болями следует посоветовать сделать хотя бы два анализа крови, чтобы установить их уровень мочевой кислоты.
Обычный пример течения подагры — после многих лет повышенного уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, в течение которых пациент может не иметь никаких признаков, он (или реже она) испытает острый приступ. Со временем приступы становятся чаще и сильнее и, в конечном счете, формируется хроническое подагрическое состояние, с деформированными, болезненными суставами.
Деформация суставов подчеркивается подагрическими шишками, расположенными в окружающих тканях. Шишки образуются и в других хрящах вроде наружного уха. Ураты в форме кристаллов оседают в почках; в Англии подагра ответственна за 5 процентов почечных камней. В этой стране один из десяти человек, страдающих подагрой, также имеет и камни, а четвертая часть этих людей умрет от почечной недостаточности, если подагру не лечить. В других странах пропорция больных подагрой, имеющих камни, намного больше: в Израиле, где относительно мало людей злоупотребляют алкоголем (хотя потребление пива на душу населения выше, чем в Великобритании), 75 % пациентов с подагрой имеют почечные камни.
Без лечения наличие камней может привести к медленно прогрессирующему заболеванию почек и, в конечном счете, возможно, к их недостаточности; очень редко подагра может вызывать острую почечную недостаточность. В прошлом, когда лечение подагры, было недоступно, каждый четвертый пациент, страдавший тяжелой формой подагры, умирал от почечной недостаточности; Джон Мильтон был одним из них. Не так давно имел место случай с замечательным старым солдатом, который много пил и, должно быть, родился со склонностью к подагре, проявившейся в результате службы в Средиземноморье и, позднее, в Африке. Впервые я увидел его, когда у него образовались почечные камни, которые вызвали заметное ухудшение функции почек. Его лечение сводилось к лечению камней, его почечная недостаточность была еще не очень выражена, чтобы требовалось значительное вмешательство, но, хотя все пока шло неплохо, оставалось желать, чтобы его биохимическая патология была бы обнаружена раньше. Тогда бы он смог провести соответствующее лечение, чтобы предупредить неприятности, которые в последствии его настигли.
Традиционная вера, что только некоторые виды спиртных напитков вызывают приступ подагры, возможно имеет отношение к тому способу, каким различные вина разливались в бутылки, закрывались пробкой и хранились в прошлые столетия; рецепт используемый изготовителями бутылок, в которых хранился спиртной напиток, возможно, также имел значение.
И печать вокруг пробки и стекло содержали высокие концентрации свинца. Печать в конечном итоге распадалась и если свинец не был стерт с горлышка бутылки, он мог загрязнять содержимое во время наливания. Чем дольше хранилась бутылка вина, как в случае со старинным портом или кларетом, например, тем было более вероятно, что печать испортится и свинец попадет в стакан. Аналогично, свинец из хрустальных графинов переходил в спиртной напиток, если он находился в графине длительное время.
Хроническое отравление свинцом может вызывать специфическую форму подагры, называемую свинцовой подагрой, — следовательно, выдержанные вина, порт и бренди обвинялись в возникновении подагры. Интересно, что хотя острая почечная недостаточность обычно не вызывает приступов подагры, это может происходить в том случае, если недостаточность возникла в результате отравления. Так некоторые из подагрических сквайров восемнадцатого столетия, возможно, были отравлены своими графинами. К счастью, эта суровая перспектива для пациентов, страдающих подагрой изменилась благодаря современным лекарствам и производству безопасного стекла и печатей.
Подагра теперь поддается лечению. Уровень мочевой кислоты в крови может быть понижен приемом аллопуринола, продаваемого как Zyloric: 300 мг в день обычно достаточно, чтобы прервать острый приступ подагры, но некоторые больные, возможно, нуждаются в приеме 600 мг или даже 900 мг. Однако аллопуринол нельзя принимать впервые во время острого приступа, на этой стадии нужны противовоспалительные средства. Как только наступило улучшение и приступ закончился, постоянная ежедневная доза аллопуринола будет в большинстве случаев поддерживать необходимый уровень мочевой кислоты, безболезненные суставы и здоровые почки.
Когда пациенты впервые принимают аллопуринол, они могут заметить, что он фактически провоцирует острый приступ подагры, но короткий курс противовоспалительных препаратов поставит все на свои места. Очень редко лечение должно продолжаться до трех месяцев, чтобы предотвратить наступление приступа, но со временем преходящий артрит, которым пациент страдал в течение многих лет, уйдет в прошлое.
У некоторых пациентов сохраняются острые приступы подагры, несмотря на адекватное лечение аллопуринолом. Исследование показало, что большинство таких пациентов злоупотребляют алкоголем. К сожалению изуродованные и болезненные суставы не всегда излечиваются там, где доктора и проповедники потерпели неудачу: обзоры показали, что много подагрических больных, злоупотребляющих алкоголем, отказываются изменять свои привычки. Один судовой маклер, остроумный, обаятельный и отличный хозяин, решительно отказывается изменить свой образ жизни. Он никак не может понять, что, хотя он никогда не напивается до состояния сильного опьянения, все равно и эта доза может быть слишком большой и не позволить аллопуринолу поддерживать его уровень мочевой кислоты в крови. И несмотря на то, что ему приходится, прихрамывая, обходить свое поместье в Гэмпшире во время уикенда, функция его почек остается хорошей и пока еще нет никаких камней. Есть некоторая надежда, что он проживет долгую жизнь, даже если кому-то другому придется доставать бутылки из подвала.
Хорошие новости в том, что то же самое исследование показывало, что резистентность к аллопуринолу фактически неизвестна у тех, кто руководствуется ранее изложенными принципами Министерства здравоохранения — выпивать меньше двадцати одной единицы алкоголя в неделю. Аллопуринол настолько эффективен для подавления подагры даже у людей, пьющих умеренно, что в случаях, если препарат не работает, это может служить признаком тайного злоупотребления пациентом алкогольными напитками.
Подагра — прежде всего генетическая биохимическая проблема, хотя тот, у кого она осталась невыявленной, возможно, не имел провоцирующего фактора. Алкоголь — только один из многих возможных провокаторов, хотя это кажется особенно важным в случаях подагры, устойчивой к аллопуринолу (но только, если пациент пьет довольно много). Подагрические пациенты, получающие лечение, могут насладиться стаканом-другим вина вместе с нами.
Беседа 10. Алкоголь и мозг
Когда Дэвид входит в бар, зал замолкает и группы людей, разговаривавших друг другом, садятся плотнее. Никто не хочет встретиться с Дэвидом взглядом; они надеются затеряться на общем фоне, чтобы не привлечь его внимания. У Дэвида нет дурного запаха изо рта и ему не запрещают находиться в помещении, потому что его ноги пахнут. Просто он слишком много и слишком долго пил и его мозг уже не такой, как раньше, слова он произносит невнятно, память его ужасна и он будет рассказывать одни и те же скучные истории снова и снова. Такова беседа Дэвида, когда он находится в хорошем настроении, но, если у него небольшая головная боль, его решительные высказывания — обычно бездоказательные — заставят замолчать всех вокруг себя и каждого чувствовать себя напряженно, так как любое случайное замечание может вызвать резкую критику.
