О женщине, страдающей обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР)
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) – нервно-психиатрическое заболевание, характеризующееся тревожными, навязчивыми и нежелательными мыслями (обсессиями), вызывающими острое стремление совершать ритуальные обряды (компульсии). Это заболевание не следует путать с одержимостью эксперта, докучающего знакомым мельчайшими подробностями любимой им, но незначительной сферы деятельности. ОКР не доставляет радости и не создает ценности.
Хуже того, люди, страдающие ОКР, знают, что их убеждения ошибочны, а действия – бесполезны. Они даже не ощущают эти убеждения и действия как часть самих себя. И вместе с тем не знают, как это прекратить. «Тревожная кнопка» в мозге не дает страдальцам покоя, пока они не выполнят эти действия. Но поддаваясь этой панике, они со временем только усугубляют ситуацию: чем больше они поддаются ей, тем прочнее укореняются убеждения и поступки. Кажется, будто бы их мозгом завладел кто-то другой, как террористы – угнанным самолетом. Примерно каждый пятидесятый взрослый житель Америки страдает ОКР в той или иной степени; в тяжелых случаях это заболевание ставит под угрозу отношения и мешает работать. Одержимостью порой страдают несколько членов семьи, но скорее всего, единственного гена, обуславливающего ее, не существует.
На протяжении большей части XX века ОКР считалось неизлечимым
[406]. По предположению фрейдистской теории, истоки ОКР следует искать в подсознательной сексуальной травме, полученной в детстве, однако эта гипотеза бесплодна и не подлежит проверке. Предпринимались попытки медикаментозного лечения, но оно давало неприятные побочные эффекты. Некоторые специалисты пытались применить бихевиористское изменение поведения путем выработки новых условных рефлексов. К примеру, людей, склонных к компульсивному мытью рук, заставляли дотрагиваться до сиденья унитаза в общественных туалетах, а затем запрещали мыть руки. Неудивительно, что многие пациенты с ОКР предпочитали страдать молча, нежели получать такое лечение. Даже сегодня многие слишком стыдятся своих компульсий, чтобы просить о помощи.
Мой друг и коллега Джеффри Шварц, нейропсихиатр из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе и нематериалист, начал работать с пациентами с ОКР еще в 80-х годах XX века, потому что считал ОКР явным случаем беспокойства, которое причиняет неповрежденному разуму сбой в работе мозга. Шварц применил позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ, использование эмиссии распадающихся радиоактивных изотопов для визуализации мозговой активности), чтобы определить, где именно в мозге пациентов с ОКР наблюдается сбой. Он выявил поврежденную нейронную цепочку, соединяющую орбитофронтальную кору, поясную извилину и базальные ганглии, порождающие панику и компульсии. Когда эта «тревожная цепочка» действует как полагается, люди беспокоятся о реально существующем риске и стараются снизить его. Но как обнаружил Шварц,
в случае сбоя при модуляции, как под воздействием ОКР, детектор ошибок с центром в орбитофронтальной коре и передней поясной извилине становится гиперактивным, и таким образом замыкается цикл повторного срабатывания. Он провоцирует непреодолимое ощущение какой-то неправильности, сопровождающееся компульсивными попытками хоть как-то исправить ее
[407].
Это направление исследований оказалось плодотворным и способствовало объяснению заболевания, но каким образом его можно было применить в целях лечения? Шварц заметил, что самые молодые (и, следовательно, наиболее сложно устроенные) с эволюционной точки зрения префронтальные участки человеческого мозга почти нисколько не поражены ОКР. Именно поэтому пациенты воспринимают компульсии как нечто чужеродное. Они действительно чужеродны по отношению к частям мозга, в наибольшей степени характеризующим человека
[408]. В той степени, в которой умственные способности и ощущение пациентами своей индивидуальности остаются нетронутыми, они в состоянии активно участвовать в процессе терапии.
Шварц практикует буддийскую медитацию осознанности (mindfulness meditation), он настроен против бихевиористских методов лечения, манипулирующих пациентом или принуждающих его, и предпочитает применять собственные практические когнитивно-поведенческие методы лечения, в ходе которого к пациенту обращаются с просьбой добровольно исправить искаженные взгляды. Однако Шварц понял, что его обычный подход не поможет пациентам с ОКР: им уже известно, что их обсессии и компульсии искажены. Как отмечает он сам, «строго говоря, пациент знает, что если сегодня он не пересчитает консервные банки в кладовке, это не приведет к мучительной смерти его матери этим же вечером. Проблема в том, что пациенту так не кажется»
[409]. Шварцу понадобилось разработать лечение, которое предоставляет разуму пациента стратегию, позволяющую заново составлять карту мозга и управлять им.
Главную проблему при ОКР представляет то, что чем чаще пациент поддается компульсивному поведению, тем больше нейронов в нем участвует и тем сильнее становится сигнал к такому поведению. Таким образом, хотя эти сигналы якобы обещают: «Сделай то или это еще один раз, и тогда обретешь покой», эти обещания лживы по своей сути. То, что раньше представляло собой нейронную тропку, постепенно достигает масштабов двенадцатиполосного скоростного шоссе, непрерывное и оглушающее движение транспорта по которому захватывает нейронные окрестности. Задача заключается в том, чтобы снова вернуться к состоянию тропки, проложенной в мозге. Это возможно благодаря нейропластичности (способности нейронов менять свои связи и обязанности).
Шварц набросал в общих чертах программу из четырех этапов, в ходе которой пациенту предлагалось Переобозначить, Повторно аттрибутировать, Перераспределить и Переоценить деятельность, связанную с ОКР. К примеру, Дотти, которая боялась цифр 5 и 6, научилась говорить: «Это не я, это мое ОКР!» Шварц отмечает: «Повторное атрибутирование особенно эффективно перенаправляет внимание пациента от деморализующих и вызывающих стресс попыток приглушить назойливые ощущения ОКР путем компульсивных действий»
[410]. Шварц не просто заставлял пациентов менять свое мнение – скорее побуждал их изменять свой мозг. Он хотел, чтобы они заменяли бесполезную нейронную цепочку полезной
[411], к примеру, заменили сигнал «вымой руки еще семь раз» на «пойдем гулять в парк», до тех пор, пока поток нейронных сигналов в связи с многочисленными видами деятельности, относящимися к прогулкам по парку, не начнет превосходить поток в связи с мытьем рук. Есть надежда, что со временем это суперскоростное шоссе постепенно распадется на ряд многочисленных, но функциональных тропинок.
