Есть и еще одна причина, по которой по менструациям нельзя судить о наличии или отсутствии нормальных циклов. Случается, что женщина ошибочно решает, что беременна, когда у нее в ожидаемое время не начинается менструация. Но подобные отклонения – обычное явление. Даже у женщин, которые не живут половой жизнью, а значит, не могут зачать, время от времени бывают циклы без явных менструаций. У женщин, живущих половой жизнью, может происходить зачатие, не приводящее к имплантации. Любое незапланированное прерывание беременности, происходящее в течение первых 18 недель после зачатия, называют выкидышем. Но на всех стадиях развития – от оплодотворения до имплантации – эмбрион остается настолько крошечным, что ранний выкидыш легко не заметить, и нам очень мало известно об этом явлении.
Чтобы отличить отклонение от регулярных менструаций от раннего выкидыша, требуется тщательное наблюдение за состоянием организма, например с помощью анализа на гормоны. Если с 4-й по 18-ю неделю после зачатия выкидыш намного заметнее, чем в течение первого месяца, то у нас есть все основания ожидать, что естественные механизмы, отсеивающие эмбрионы с аномалиями развития, должны запускаться уже на ранних этапах беременности. В одной важной работе, результаты которой были опубликованы в 1980 году, гинеколог Дж. Миллер с сотрудниками тщательно следил за процессом беременности и ее незапланированного прерывания у женщин. Время зачатия определяли по появлению в моче специфического гормона – хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Выделение ХГЧ начинается во время имплантации, примерно через 10 дней после оплодотворения. Исследователи получили данные о 152 случаях зачатия, в 87 из которых беременность продолжалась не менее 20 недель и в 85 закончилась родами. В 65 случаях (43 %) беременность прервалась раньше второго триместра. Из этих 65 случаев только 15 сопровождались клиническими симптомами выкидыша, а в 50 единственным свидетельством беременности так и осталось появление ХГЧ в моче. Поскольку ХГЧ можно обнаружить в моче только после имплантации, исследователи не могли учесть ни одного случая прерывания беременности, происходившего до имплантации.
Год спустя акушер Тим Чард представил результаты основанного на разного рода данных анализа всевозможных случаев незапланированного прерывания беременности и пришел к выводу, что беременность прерывается до второго триместра в среднем в 7 из 10 случаев. По его оценкам, в 30 % случаев беременность заканчивается выкидышем в течение первых 10 дней, то есть еще до имплантации, момент которой можно отследить по появлению ХГЧ. Если такой ранний выкидыш сопровождается кровотечениями, его легко можно принять за менструацию. По данным Чарда, еще в 30 % случаев беременность прерывается позже имплантации, но в течение первого месяца после зачатия, когда выкидыш еще нельзя распознать по клиническим проявлениям. Таким образом, по клиническим симптомам выкидыш распознается лишь примерно в одном из семи случаев незапланированного прерывания беременности.
Естественное прерывание беременности до второго триместра, происходящее чаще, чем в двух из каждых трех случаев, трактуется как механизм, препятствующий созреванию эмбрионов с дефектами развития. Такие эмбрионы нередко имеют хромосомные аномалии. Подобными аномалиями можно объяснить не менее половины случаев ранних выкидышей (происходящих в течение первых трех месяцев беременности) и, возможно, еще бо́льшую долю выкидышей, происходящих еще до имплантации. В 1990 году специалист по клинической генетике Бернд Айбен опубликовал результаты анализа образцов плаценты, полученных при изучении 750 случаев незапланированного прерывания беременности, и выявил в клетках недоразвитой плаценты разнообразные хромосомные аномалии. Ясно, что на ранних этапах беременности действуют некие механизмы отбора, препятствующие развитию эмбрионов с хромосомными аномалиями.
Давайте вернемся к вопросу о сроках. Способы определения момента овуляции и зачатия у человека и других приматов известны науке уже не один десяток лет. К числу таких способов относится ряд методов анализа на гормоны, позволяющих отслеживать предшествующий овуляции выброс эстрогенов, непосредственно связанный с овуляцией выброс лютеинизирующего гормона и следующий за овуляцией выброс прогестерона. После зачатия такие анализы выявляют резкий устойчивый рост уровня эстрогенов и прогестерона. Подобные анализы сложны и дорогостоящи и редко используются для наблюдения за нормальной беременностью (их применяют преимущественно в трудных случаях и в научных исследованиях), но как овуляцию, так и ранние этапы беременности можно без труда отслеживать и с помощью простых одноразовых тест-систем для анализа на гормоны.
Хорионический гонадотропин вырабатывается у человека на протяжении большей части беременности. У обезьян этот гормон тоже вырабатывается, так что его наличие было, по-видимому, еще одним свойством общего предка всех высших приматов. Как уже было сказано, вначале его вырабатывает бластоциста в процессе имплантации, происходящей у людей примерно через 10 дней после оплодотворения. Впоследствии, вплоть до родов, этот гормон выделяет плацента. В стандартных тестах на беременность обычно используются антитела, позволяющие выявлять наличие ХГЧ в моче, через которую он выводится из организма почти без изменений.
Поскольку выработка ХГЧ начинается только через 10 дней после зачатия, регулярный анализ мочи с помощью стандартных приспособлений позволяет не только диагностировать беременность, но и получать достоверные данные о времени зачатия. Поэтому, просто регулярно используя стандартный тест на беременность, можно надежнее прогнозировать ожидаемую дату родов. Надежное установление времени зачатия существенно сокращает неопределенность, свойственную таким прогнозам. Этот способ намного лучше традиционного, основанного на сведениях о предполагаемых сроках последней менструации.
Прежде чем мы погрузимся в детали развития эмбриона и плода, необходимо обратить внимание на одну уникальную особенность человеческой беременности – так называемую утреннюю тошноту беременных. Симптомы этого явления, от слабых до ярко выраженных (иногда настолько, что вызывают рвоту), наблюдаются в первые недели после зачатия примерно у двух из каждых трех женщин. Приблизительно столько же беременных женщин начинают испытывать отвращение к той или иной пище. Тошнота нередко оказывается первым признаком зачатия: поскольку кровотечения, напоминающие менструальные, могут наблюдаться и на ранних этапах беременности, утренняя тошнота порой наблюдается и у женщин, еще не подозревающих, что они беременны. Она чаще всего начинается в районе второй недели беременности и обычно прекращается к 12-й неделе, хотя в редких случаях наблюдается вплоть до родов. Общепринятое название «утренняя тошнота беременных» неудачно, потому что тошнота при беременности вовсе не наблюдается особенно часто именно по утрам и могла бы с тем же успехом называться «дневной» или «изнурительной круглосуточной». Крайняя форма этого явления, так называемый гиперемезис беременных, может сопровождаться сильными рвотами, приводящими к обезвоживанию, потере веса, повышению кислотности крови и дефициту калия в организме. Столь тяжелые симптомы наблюдаются менее чем в 1 % случаев беременности и требуют медицинского вмешательства.
