Когда такой пациент приходит на прием, его обследовать не приходится, поскольку ему уже выполнили все исследования, предусмотренные «Римским консенсусом», и даже много сверх того. Такой пациент нуждается в одном — осмыслении истории болезни и обследований: болезнь очень длительная, беспокоит часто, боль не сильная, но психологически переносится тяжело, эффективные при язве и гастрите ингибиторы протонной помпы (омепразол, омез, нексиум, париет, контролок, нольпаза, ультоп и т. д.) оказались малоэффективны. При этом есть признаки снижения настроения, апатии и навязчивых мыслей о состоянии здоровья. В таком случае диагноз функциональной диспепсии сомнений не вызывает. Назначаем тот же ингибитор протонной папы в небольшой дозе сроком на два месяца. Назначаем антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на 6 месяцев и рекомендуем посетить психотерапевта.
2.2. Невидимые связи: зачем гастроэнтеролог назначает антидепрессант
Мы лечим депрессию? Нет, задача другая. Функциональная диспепсия часто ассоциирована с каким-либо психологическим феноменом — депрессией, тревогой, навязчивыми мыслями и действиями, но гастроэнтеролог только высказывает подозрение о наличии такой проблемы и предлагает пациенту посетить психиатра/психотерапевта. Однако антидепрессанты он может назначить самостоятельно и совсем вне связи с депрессией. Они входят в круг рекомендаций «Римского консенсуса» и ряда других. Сугубо гастроэнтерологические препараты высокоэффективны при органической диспепсии (связанной с язвой, гастритом). При функциональной диспепсии они часто требуют поддержки антидепрессанта, нейролептика или противотревожного препарата. Исследования показали, что результаты лечения при таком подходе лучше. Через полгода этот пациент пришел в очередной раз, впервые за 10 лет чувствуя себя здоровым.
Рассмотрим другой случай, когда обследования не было и мы должны составить его план самостоятельно.
Обратился мужчина 55 лет. Жалобы на высокоинтенсивную голодную боль в эпигастрии каждый день в течение 2 месяцев, изжогу, тошноту. Боль ослабляется едой, но много есть пациент не может, боль сменяется чувством мучительной тяжести в желудке. Кроме того, ограничивает себя в выборе продуктов — не ест острое, жирное, кислое, похудел на 10 кг.
Такой двухмесячный эпизод впервые в жизни. Курит 1,5 пачки сигарет в день с подросткового возраста. Отец умер, не дожив до 60 лет, от рака желудка. Лечился только рекомендованными фармацевтом антацидами, которые приносили краткосрочное облегчение.
У этого пациента есть факторы риска органических заболеваний: возраст старше 50, курение, рак желудка у отца. Есть тревожные симптомы: похудание, боль возникла впервые в жизни всего 2 месяца назад.
Назначаем обследование: клинический и биохимический анализ крови, гастроскопию, УЗИ органов брюшной полости, анализ кала на антиген хеликобактера.
В клиническом анализе крови гемоглобин снижен до 110 г/л (должен быть выше 130), СОЭ повышена до 30 мм/ч. В биохимическом анализе резко повышен маркер воспаления С-реактивный белок до 80 мг/л (выше 5 мг/л возникает подозрение на системное воспаление), фермент амилаза, маркер панкреатита, повышен в 2,5 раза, незначительно повышены печеночные ферменты. Анализ кала на хеликобактер положителен. При гастроскопии 3 язвы выходного (пилорического) отдела желудка от 1 до 2 см в диаметре, глубокие, одна из них покрыта гематином, что указывает на состоявшееся кровотечение. Из язв взята биопсия. При УЗИ стенка пилорического отдела желудка утолщена, увеличена головка поджелудочной железы, вокруг них множественные увеличенные лимфоузлы.
В этом случае мы видим массу проблем, ведущая из которых — язвы желудка. И пока мы с уверенностью не можем исключить онкологический процесс в области желудка и поджелудочной железы. У пациента может быть рак желудка, рак поджелудочной железы со вторичными язвами, лимфома желудка. Из неонкологических сценариев самый убедительный — проникновение (пенетрация) язвы желудка в поджелудочную железу. Это предположение может объяснить все: и высокий С-реактивный белок с амилазой, и увеличение поджелудочной железы с лимфоузлами. Пока ожидаем результата биопсии из язв (которая тоже не 100 %-ный метод диагностики), назначаем противоязвенное лечение с комплексом для уничтожения (эрадикации) хеликобактера. Это показано и при язве, и при раке желудка, эрадикация позволит предотвратить повторное кровотечение. Такого больного мы госпитализируем, поскольку течение язвы у него осложнено состоявшимся кровотечением и вероятной пенетрацией. Клинический эффект лечения оказался очень хорош — боль прошла в первые сутки. Через 4 дня получаем результат гистологического исследования из краев язв — воспаление и некроз, опухоли нет, обсеменение хеликобактером. На контрольном УЗИ размеры стенки желудка, поджелудочной и лимфоузлов уменьшились. Все это обнадеживает, утверждаемся в диагнозе язвенной болезни с пенетрацией и кровотечением, но полностью исключить онкопроцесс мы сможем, только вылечив больного. В дальнейшем проводили повторные гастроскопии, УЗИ, компьютерную томографию, повторные биопсии из заживающих язв. Через 2 месяца пациент был здоров. Через месяц после завершения лечения мы тестируем его на хеликобактер повторно, тест отрицательный. А через полгода он пришел с жалобами на неясную монотонную, почти постоянную боль в эпигастрии, при гастроскопии не выявили ничего плохого. Да, язва и связанные с ней эмоциональные переживания не прошли даром, они стали основанием для дебюта функциональной диспепсии.
2.3. Гастрит или функциональные нарушения?
У молодого человека из первого примера при гастроскопии был диагностирован поверхностный гастрит. А в итоговом диагнозе — функциональная диспепсия — гастрит не поминается вовсе. Это произошло, поскольку заключение эндоскописта, поверхностный гастрит можно увидеть чуть ли не у каждого, прошедшего это исследование. Такая ситуация возникла в силу не совсем медицинских причин — от желания пациента получить результат при обследовании (как же так, врач ничего не увидел!) до нежелания страховых компаний оплачивать нерезультативные исследования. В результате «поверхностный гастрит» в переводе на русский язык теперь звучит как «практически здоров».
Поверхностный гастрит — это не заболевание, а «отметка» в карте больного для всеобщего спокойствия: пациент был проверен по всем правилам.
Значит ли это, что гастрит уже не актуальный диагноз? Нет, это не так. Но набор симптомов, который в наших поликлиниках обычно объясняют гастритом, на самом деле проявление функциональной диспепсии. При этом истинный гастрит — диагноз гистологический, когда при биопсии из желудка выявляют признаки воспаления и атрофии. При этом может вообще ничего не болеть или могут быть симптомы, похожие на язву или функциональную диспепсию. Но в отличие от функциональной диспепсии они хорошо контролируются классическим лечением — ингибиторами протонной помпы и эрадикацией хеликобактера. Причин гастрита много — токсический при злоупотреблении алкоголем, лекарственный, аутоиммунный, но самый распространенный — хеликобактерный. Об этом в следующей главе.
