5.2. Толстая кишка: причины боли и показания к колоноскопии
Когда пациент заходит в кабинет и жалуется на нелокализованную боль в животе или боль со сменой ее локализации, боль в подвздошных областях, указывает на связь боли с дефекацией, с вероятностью более 80 % можно говорить о наличии у него функционального расстройства кишечника. Однако, прежде чем мы придем к такому выводу, мы должны исключить наличие тревожных симптомов и учесть факторы риска.
Мы думаем об органическом поражении в следующих ситуациях:
• болезнь имеет недавнюю историю;
• при потере веса;
• при повышении температуры;
• если в стуле есть примесь крови;
• боль или диарея нарушают сон;
• в обычном клиническом анализе крови понижен гемоглобин, повышены лейкоциты и СОЭ, а в биохимическом — С-реактивный белок;
• при положительном анализе кала на скрытую кровь и при наличии лейкоцитов и эритроцитов в кале по результатам его клинического анализа (копрограммы).
Кроме того, мы должны учесть, что риск выше у людей старше 50 лет, если ранее выявляли полипы кишечника, если в семье есть случаи колоректального рака.
Колоноскопию не могут заменить другие процедуры. Ни КТ, ни рентген с барием, ни виртуальная колоноскопия не дают достаточно достоверных результатов.
При подозрении на органическое заболевание толстой кишки необходима колоноскопия — осмотр через портативную видеокамеру, расположенную на конце видеоколоноскопа (еще можно встретить фиброколоноскопы, выглядят они примерно так же, но качество изображения несопоставимо хуже, это устаревшая техника). Исследование позволяет осмотреть и конечный отдел тонкой (подвздошной) кишки, который особенно часто поражается болезнью Крона. Колоноскопию, так же как и гастроскопию, можно выполнять «во сне», под внутривенным наркозом. Это намного более комфортно, чем наживую. Следует учесть, что объяснения, даваемые некоторыми врачами-эндоскопистами пациентам о якобы большей опасности перфорации (разрыва) кишки при исследовании под наркозом, несостоятельны. Текст этот звучит примерно так: «Когда я ввожу аппарат, вы сообщайте мне, если будет больно, и я не стану дальше давить в том направлении, изменю движение аппарата». Это говорит привычка, недостаточные образованность и кругозор, а зачастую просто плохие технические возможности клиники. На самом деле проведение процедуры под наркозом комфортно и для врача, и для пациента, позволяет провести исследование более качественно и гарантированно достигнуть самых дальних отделов толстой кишки, а не прекращать исследование на полпути, потому что больной кричал. Не случайно в странах Западной Европы 95–98 % колоноскопий происходит под наркозом.
Колоноскопию можно и нужно проводить под наркозом. Это позволит провести исследование более качественно и получить максимально информативный результат. А для пациента это будет менее травматичным и физически, и психологически.
Колоноскопия дает нам практически исчерпывающую информацию о состоянии слизистой толстой кишки. В современных аппаратах применяют те же повышающие качество визуализации методики, что и при гастроскопии: цифровое изображение высокой четкости, возможность увеличения в десятки и сотни раз, осмотр в специальном свете узкого волнового диапазона. В результате врач выявляет зоны, подозрительные на воспаление, метаплазию, дисплазию, и берет биопсию прицельно из этих мест. Замечу, что отечественная традиция брать биопсию только из видимых проблемных участков — язв, полипов — не оправданна. Биопсию следует брать при проведении любой колоноскопии, поскольку иначе некоторые болезни, например микроскопический колит, диагностировать невозможно (об этом в главе про диарею).
Часто пациенты спрашивают, а чем можно заменить колоноскопию? Может быть, сделать рентген с барием? Компьютерную томографию? Видеокапсульную эндоскопию? Ответ: ничем. Все эти методы приносят пользу, имеют свои показания и дают определенную информацию о состоянии кишки, но колоноскопию заменить не могут. Ближе всего из неинвазивных методов к колоноскопии по диагностическим возможностям подошла мультиспиральная компьютерная томография в режиме колоноскопии (виртуальная колоноскопия). Но и этот метод все же дает немалый процент ошибок и не достиг по разрешающей способности уровня даже классической фиброколоноскопии, не говоря о современных цифровых технологиях, о которых я писал выше. Поэтому виртуальная колоноскопия рекомендуется чаще для повторных, контрольных исследований, первым исследованием должна быть видеоколоноскопия.
Если пациент, зная все сказанное, все же от колоноскопии отказывается, в какой-то мере может помочь для диагностики воспалительных заболеваний кишечника анализ кала на кальпротектин. Но это может сработать у молодого человека, у которого мы проводим дифференциальный диагноз (выбор) между функциональным расстройством и воспалительным заболеванием. В старшем возрасте, когда растет риск онкологических заболеваний, этот анализ также плохой помощник.
5.3. Возможные результаты колоноскопии. Что же мы нашли
Итак, мы провели колоноскопию и нашли что-то, что заставляет думать об органическом поражении. Если найдена опухоль, пациент с результатами биопсии направляется к онкологу.
Если найдены язвы, вероятно, речь идет о воспалительном заболевании кишечника (неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, недифференцированном воспалительном заболевании кишечника), болезни Бехчета, эозинофильном колите, псевдомембранозном колите. Все эти болезни могут давать нелокализованную боль, но чаще всего они проявляются диареей, подробнее мы их рассмотрим в соответствующей главе.
Отдельно следует сказать о такой находке, как полипы толстой кишки. Это выросты слизистой размером от 2–3 до 20 мм и более. Существуют генетические заболевания кишечника с образованием большого количества полипов в молодом возрасте, к счастью, это большая редкость. Обычно мы имеем дело с единичными полипами, вероятность возникновения которых существенно возрастает после 50 лет, и они играют значительную роль в возникновении колоректального рака. Подробно этот вопрос освещен в последней главе этой книги.
Если при колоноскопии патологии не найдено, речь, скорее всего, идет о функциональном расстройстве.
5.4. Синдром раздраженной кишки или дисбактериоз
В книге «Лекарства: как выбрать нужный и безопасный препарат» доктор Родионов уже писал, что дисбактериоза не существует, что это продукт отечественного медицинского мифотворчества. Однако значительная часть пациентов приходит на прием именно с этим псевдодиагнозом, который их сопровождает не один год. Они сдают анализы кала «на дисбактериоз», принимают антибиотики и пробиотики, проверяют, как этот анализ «улучшился» после лечения. Анализ этот имеет крайне низкую воспроизводимость. То есть без всякого лечения, если его сдать на следующий день, результат будет совершенно другим. Поэтому для оценки результата лечения с таким же успехом можно ориентироваться на сводку погоды.
