Антибиотик-ассоциированная диарея — очень опасное заболевание. Оно может возникнуть вследствие приема антибиотиков. Если после терапии у вас появился жидкий стул — это повод исследовать токсины клостридии в кале.
При подозрении на ААД необходимо исследовать токсины клостридии в кале. Не посев кала, как часто ошибочно делают, а именно исследование на клостридиальные токсины. Это просто, даже экспресс-тесты полосками есть. Однако я по пальцам одной руки могу посчитать клиники, где их используют. С уверенностью сказать, что дело не в клостридии, можно, только получив четыре отрицательных анализа на токсин. В клиническом анализе кала будут признаки воспаления, особенно важно для диагноза обнаружение лейкоцитов. В запущенной стадии присоединятся симптомы, описанные в клинических примерах.
Риск ААД можно снизить, принимая вместе с антибиотиком особый вид лактобактерий, так называемые LGG лактобактерии и/или сахаромицеты (энтерол).
Главная профилактика антибиотико-ассоциированной диареи — не принимать антибиотики по пустякам.
Отечественная традиция лечить любой насморк или любой вирусный трахеобронхит антибиотиками — образец глупости. Основания для назначения антибиотика при ОРВИ должны быть гораздо весомее, чем «у меня температура уже пять дней», или «у меня зеленые сопли», или «у меня появилась желтая мокрота». Еще существенный фактор — отечественная традиция «профилактики осложнений антибиотиками» при операции и после нее. На самом деле такой курс антибиотиков приносит только вред. По международным рекомендациям, достаточно однократного введения антибиотика перед операцией. Курс антибиотиков оправдан, только если операция проводится по поводу гнойного процесса и в условиях сепсиса.
Лечение ААД существует, на ранних стадиях оно весьма эффективно. Палочка клостридия, устойчивая к большинству антибиотиков, гибнет от метронидазола (трихопол, метрогил) и ванкомицина. Оба препарата применяют в виде таблеток. Однако ванкомицин в таблетках в России не зарегистрирован, есть только формы для внутривенного введения. Такой порошок для внутривенного введения принимают через рот. Внутривенно он будет неэффективен, внутривенное назначение при ААД — распространенная ошибка. Кроме двух основных препаратов применяют вспомогательные — рифаксимин (альфа нормикс), энтерол, лактобактерии. Они применяются в основном для профилактики рецидивов, поскольку ААД, даже при удачном лечении, может возвращаться через какое-то время.
Помните, тяжелая форма антибиотико-ассоциированного колита достаточно часто заканчивается летально! Если понос не проходит больше недели и носит усугубляющийся характер, обязательно обратитесь к врачу!
При тяжелой ААД возможно применение пересадки кала (фекальной трансплантации) от донора в толстую кишку больного. Как бы странно это ни звучало, нередко это приносит желаемый результат.
В настоящее время метод фекальной трансплантации одобрен в США и Европе для лечения клостридиального колита, резистентного к стандартной терапии. Для лечения отбирают здорового донора, берут у него кал, готовят из него препарат, который вводят одним из следующих способов: в виде клизмы, через канал колоноскопа, через назоинтестинальный зонд (трубочка через нос идет в тонкую кишку) или в виде капсул. Количество побочных эффектов невелико, а эффективность высокая. Тем не менее метод этот пока не стал стандартным, отдаленные побочные эффекты и инфекционная безопасность изучаются.
Сегодня в мире стал применяться сравнительно новый способ лечения клостридиального колита — фекальная трансплантация. На основе кала донора готовят препарат и вводят его больному. Эффективность доказана.
Другие показания для фекальной трансплантации пока носят статус экспериментальных — есть попытки ее применения для лечения неспецифического язвенного колита, синдрома раздраженной толстой кишки и даже неврологических болезней (рассеянного склероза и болезни Паркинсона). О больших успехах в этих направлениях говорить пока нельзя.
Изучение фекальной трансплантации как метода лечения ожирения не показало его эффективности, но это не остановило желающих похудеть, и на черном рынке им предлагают фекальную трансплантацию. Это незаконно, неэффективно и на том методологическом уровне, который могут обеспечить полуподпольные доктора, просто опасно.
8.3. Панкреатическая стеаторея (диарея) и лечение ферментами
Нечастая причина хронической диареи — панкреатическая стеаторея. Это диарея, возникающая при плохой работе поджелудочной железы.
При стеаторее поджелудочная железа выделяет недостаточное количество ферментов, переваривающих прежде всего жиры. Невсосавшиеся жиры выделяются в виде жирного маслянистого кала. Диагностика стеатореи достаточно проста. В анализе кала определяют непереваренные жиры. Но это не самый точный анализ. Если кишечник работает очень быстро, например, при синдроме раздраженной толстой кишки, жиры могут не успевать перевариться даже при нормальном содержании панкреатических ферментов. Однако есть высокоточный неинвазивный тест, позволяющий установить недостаточность выделения ферментов поджелудочной железой, — это анализ кала на панкреатическую эластазу. Если эластазы мало, диагностируем панкреатическую недостаточность и стеаторею. Если ее достаточно, диагноз «панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью» неправомерен. К сожалению, такой диагноз можно увидеть довольно часто и совсем незаслуженно — при нормальной эластазе или вовсе когда тестирование на нее не проводили.
Диагностировать панкреатическую диарею, то есть ту, причиной которой стала плохая работа поджелудочной железы, достаточно просто — надо провести анализ кала на панкреатическую эластазу.
Если панкреатическая стеаторея найдена, назначают заместительную терапию ферментными препаратами. Использовать нужно препараты микрокапсулированного панкреатина — креон, эрметаль, панцитрат, микрозим. Препараты панкреатина предыдущего поколения (панкреатин, фестал, мезим, панзинорм) содержат мало ферментов, и главное, ферменты из них, по большей части, гибнут в желудке и не работают.
При этом, если собственных ферментов достаточно, принимать эти препараты смысла не имеет, собственная поджелудочная производит их гораздо больше. Практика лечить чуть ли не любую проблему в животе ферментами не оправдана — это выброшенные деньги, хотя и большого вреда нет. С другой стороны, если препараты ферментов действительно показаны, принимать их можно безбоязненно длительный срок. Теория, что собственная поджелудочная железа при этом перестанет работать, не имеет под собой серьезной основы. Поджелудочная железа мониторирует содержание ферментов в просвете тонкой кишки, если их достаточно, сбавляет темп, если их становится меньше, производство возобновляется.
Системная энзимотерапия. Красиво звучит? Раз уж речь пошла о ферментах, расскажу и о ней. Это метод лечения практически всех болезней на свете ферментными препаратами вобэнзим и флогэнзим. По составу они мало отличаются от «старых» ферментных препаратов типа мезима. Но замечательны они не составом и фармакологическими свойствами, а удивительной по степени мистификации маркетинговой легендой. Фирма-производитель уверяет, что эти препараты при приеме внутрь попадают в кровь и обладают целительным действием при трех десятках заболеваний — от инфаркта миокарда до невынашивания беременности. Недавно ко мне в руки как раз попало свежее руководство — сборник протоколов лечения невынашивания. И там «ученые» из известного акушерско-гинекологического института рекомендовали вобэнзим и для рассасывания спаек, и для восстановления проходимости маточных труб, и даже для «разрушения иммунных комплексов на бактериях для обеспечения доступа к ним антибиотиков».
