Как странно это ни прозвучит, половина успеха лечения зависит от целеустремленности и воли больного болезнью Бехтерева. Да, действительно 50 % прогноза определяет физическая активность, причем ЕЖЕДНЕВНАЯ! Рекомендуется выполнять дыхательные упражнения, которые не дадут «закостенеть» грудной клетке, не спеша формировать мышечный корсет на спине и развивать ее гибкость. Все упражнения, в особенности в самом начале тренировок, нужно делать с минимальным отягощением или вовсе без него. Противопоказаны приседания со штангой или гантелями, становая тяга, разгибание спины на наклонной скамье и другие травмоопасные упражнения. Помните, самое главное — ежедневная мышечная работа без фанатизма и боли, однако на незначительный дискомфорт в спине можно не обращать внимания.
Лекарства первой линии вне зависимости от стадии и длительности болезни — это НПВП, причем на ежедневной непрерывной основе. Болезнь Бехтерева — единственное заболевание, которое требует приема НПВП изо дня в день на протяжении многих месяцев и лет! Именно при ежедневном приеме НПВП обладают не только обезболивающим действием, но и уменьшают воспаление в позвоночнике, а по некоторым данным замедляют развитие болезни. Однако если вы лечитесь НПВП в полноценных дозировках больше месяца без существенного эффекта и замена одного противовоспалительного препарата на другой не дает результатов, нужно обсуждать переход на современные биологические препараты (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб, секукинумаб). Все эти препараты приблизительно одинаковы по эффективности, преимущества и недостатки каждого из биологических препаратов лучше обсуждать с лечащим врачом. Подробнее о них вы можете прочитать в главе 13 «Базисные противовоспалительные препараты» на с. 145. Важно помнить, что какое бы лечение вам ни проводилось, речь идет о многолетней терапии!
Иногда врач может дополнительно к НПВП назначить сульфасалазин, если речь идет о воспалении крупных суставов на ногах (коленный или голеностопный), при этом важно знать, что для лечения воспаления и болей в спине сульфасалазин на сегодняшний день признан неэффективным и назначаться не должен.
Пожалуй, самый злободневный вопрос по лечению анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) — неоправданное назначение гормональных препаратов (преднизолон или метилпреднизолон). Все зарубежные и российские ведущие специалисты по болезни Бехтерева единодушны во мнении: гормональные препараты для лечения этого заболевания НЕ ДОЛЖНЫ использоваться ни в таблетках, ни в капельницах! Мало того что от них нет никакой долгосрочной пользы, так еще и развивается огромное количество самых разных лекарственных осложнений! Исключение составляют только гормональные препараты для внутрисуставных инъекций (дипроспан или кеналог), однако помните, что эти лекарства не должны использоваться в один сустав чаще 3–4 раз в год.
Чем мне грозит анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)?
Коварство болезни Бехтерева кроется в медленной утрате подвижности позвоночника в результате образования костных шипиков, которые потом образуют мостики или скрепки между позвонками, лишая нас возможности полноценно повернуть шею, наклониться вперед или вбок. Вот почему очень важно заниматься ежедневной физической активностью, повышая гибкость позвоночника и не давать ему «закостенеть».
У некоторых пациентов могут воспаляться глаза (по-научному это называется увеит), кишечник (колит), аорта (аортит), почки (IgA-нефрит). Как и при ревматоидном артрите, при болезни Бехтерева с длительным воспалением может возникать грозное осложнение — амилоидоз, когда воспалительный белок амилоид откладывается во многих органах и тканях, нарушая их структуру и функцию. Подобно другим воспалительным заболеваниям суставов болезнь Бехтерева может увеличивать риск сердечно-сосудистых осложнений!
Еще немного о спондилоартритах
Среди большой группы заболеваний, которые врачи называют спондилоартритами, помимо псориатического артрита и анкилозирующего спондилита существуют по меньшей мере еще три разновидности болезни: недифференцированный спондилоартрит, спондилоартрит, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника, и реактивный артрит. Последней болезни мы посвятим отдельную главу, а здесь обсудим, что такое недифференцированный спондилоартрит и какие могут быть проблемы с суставами у больных с хроническим воспалением кишечника.
У некоторых людей, которые страдают болезнью Крона или язвенным колитом (это воспалительные заболевания кишечника), могут воспаляться суставы. Чаще всего это несколько крупных суставов ног, но бывают и формы артритов, когда вовлекаются множество суставов, в том числе и на руках. Основу лечения составляют препараты, которые могут действовать и на воспаленный кишечник, и на суставы. К таким лекарствам относят сульфасалазин, метотрексат, азатиоприн, а при их неэффективности могут назначить современные биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб — при любом воспалительном заболевании кишечника; голимумаб — только при язвенном колите; цертолизумаба пэгол — только при болезни Крона). Гормональные препараты (преднизолон) тоже используют, но стараются свести к минимуму дозу и продолжительность приема.
Когда у пациента развивается болезнь, напоминающая по поражению суставов псориатический артрит, но нет достаточных признаков, чтобы установить именно этот диагноз, мы прибегаем к формулировке «недифференцированный спондилоартрит», иногда его еще называют периферическим спондилоартритом, подчеркивая отсутствие проблем в спине. Недифференцированный спондилоартрит — официально признанный диагноз, который подчеркивает, что пациент всесторонне обследован и пока неясно, по какому сценарию будет развиваться болезнь: трансформируется ли она в псориатический артрит, проявится ли воспалительное заболевание кишечника или в конечном итоге это окажется часто рецидивирующий реактивный артрит. Нередко бывает, что проходят годы, а болезнь так и остается в виде недифференцированной формы! Чаще всего у пациентов с недифференцированным спондилоартритом воспаляются суставы ног, могут возникать «сосискообразные пальцы» (дактилиты) и воспаление сухожилий в местах прикрепления к костям (энтезиты). Нередко мы выявляем положительный ген HLA B27. Лечение требует тщательного подбора, и это может занять многие месяцы. Обычно врачи начинают с НПВП и сульфасалазина, при необходимости переходят на метотрексат или лефлуномид, в резерве мы держим современные биологические препараты из группы ингибиторов фактора некроза опухоли-альфа (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб).
Глава 6. Реактивный артрит (синдром Рейтера)
Инфекция не дремлет
Что это за болезнь и почему она возникает?
Все мы прекрасно знаем, что во время гриппа и многих других инфекций у нас может возникать «ломота» в различных суставах и мышцах. А в некоторых ситуациях определенные микробы (например, хламидии, сальмонеллы, шигеллы и др.) могут вызывать острое и выраженное воспаление суставов. При этом сама инфекция в сустав не проникает, а находится, например, в половых органах или в кишечнике. Оболочка этих бактерий частично имитирует ткань сустава, и наша иммунная система по ошибке «бьет по суставам» как бы борясь с этой инфекцией. Вот почему болезнь и называют реактивным артритом, т. к. это реакция (пусть и ошибочная) нашего организма на инфекцию. Чаще подобными реактивными артритами болеют мужчины, в особенности если у них есть ген HLA B27.
