За свою долгую жизнь в медицине я видел, как триумфально приходили одни антибиотики и как сходили со сцены другие. И не по возрасту, как примадонна вытесняется новой театральной звездой, а по факту отсутствия эффекта. И сколько из тех, громко заявлявших о себе, многообещающих, мы видим в строю сегодня?..
Подсчитано, что от резистентности
к антибиотикам в следующие 35 лет умрут
300 миллионов человек!
К сожалению, ситуация с антибиотиками в то время может быть описана фразой юмориста: «В СССР мы знали только один сорт сыра — сыр». Многие врачи не обременяли себя знанием, когда, в какой ситуации и как надолго тот или иной антибиотик давать. Лекарство для них называлось «антибиотик», а уж что там, как там — это, мол, дело инфекционистов — разбираться в таких сложных и малоинтересных вещах! (К сожалению, подобная ситуация часто встречается и сегодня…)
Так и повелось: назначают антибиотик, не имея ни малейшего представления, на какие структуры, на каких микробов он действует, а на какие — нет. Лишь бы подороже был, дорогой — значит, хороший! Вот и льются рекой при пневмониях, отитах, гайморитах, ангинах дорогие новые антибиотики, которые по определению микробы-возбудители этих болезней покрывают плохо. Почему? Да их не для того разрабатывали! Они потому и дорогие, и дефицитные, что создавались против избранных бактерий, встречающихся при очень тяжелых заболеваниях. А для распространенных банальных инфекций применяются антибиотики на порядок дешевле и в этих ситуациях значительно эффективней. Ну, по проселочной дороге «Жигуль» пройдет куда лучше «Феррари»!
Я в предыдущих книгах — почти в каждой! — довольно часто и подробно говорил об антибиотиках, не хочу сейчас повторяться (какие-то основные моменты приведу в конце этой главы). Только для кого я это все пишу? Подавляющая часть моих читателей — люди не из медицины, и от них мало что зависит: какой антибиотик врач дал, тот и принимает! (При условии, что врач дал, а не сам пошел в аптеку и не купил что-то «посильнее», а то вот «чихаю и температура 37,2 уже второй день».) А врачи… По-прежнему при гайморитах дают антибиотики уже с первого дня, и не те (везде, в разных больницах — городских, ведомственных — не те!), при пневмонии — не те, в реанимациях уже не разбирают, а назначают по площадям сразу несколько — ну, все, что у них есть! И т. д., и т. д., и так далее! Почему? А у нас так в методических рекомендациях написано! И ничего не старые — вот, год назад! Для ситуации с антибиотиками год назад — это «до нашей эры»! Все стремительно меняется, тут как в поединке — каскад ударов и блоков: прямой — блок, боковой — блок, апперкот — попал, но второй уже не прошел! А тут — год! Читать надо, быстро перенимать опыт и адаптироваться… Пока микробы быстрее, их защита приспосабливается к атакам антибиотиков куда быстрее, чем реагируем мы! И как приспосабливаются! Некоторые уже без антибиотика жить не могут! В буквальном смысле слова!
Заметки на полях
Есть такие микробы: энтеробактерии. И такой мощный антибиотик, как Ванкомицин. Настоящий Big gun (большое ружье)! При его воздействии на энтерококки бактерии в ответ начинают строить другую защитную стенку (оболочку), более мощную, не такую, как обычно. Но материал для этой новой оболочки они могут синтезировать только в присутствии Ванкомицина теперь для них он выступает как катализатор. При этом синтезировать свою оболочку по-старому эта колония микробов уже не может! Поэтому наличие антибиотика Ванкомицина в крови теперь для них — условие существования, без него больше синтез оболочки не состоится!
Бактерии развивают резистентность к антибиотикам либо в результате спонтанной мутации, либо (значительно чаще) в результате мутации в ответ на их действие. И как только такая мутация произошла в единичной бактериальной клетке, она моментально распространилась на всю колонию. Помните, выше мы говорили про способность многих клеток к «горизонтальному» переносу генов: от соседа к соседу?! Опять же, как в старом анекдоте про инопланетянина в нашем троллейбусе:
Постучал инопланетянин по плечу пассажира рядом, тот обернулся:
— Ой, вы инопланетянин?! Ну и как вы там?
А инопланетянин отвечает и все соседа по плечу похлопывает:
— Да ничего, живем, к вам вот прилетели.
— Ой, надо же, вы такой необычный, а женщины у вас какие?
— А у нас нет женщин!
— Ну, а как же вы размножаетесь?!
— Да вот так, через похлопывание, и размножаемся, — ответил инопланетянин и вновь похлопал собеседника по плечу!
Спонтанная мутация обозначает случайное появление у бактерий генетического сдвига, при котором какие-то их клеточные структуры становятся чуть иными, чем первоначально, и тем самым — неуязвимыми для антибиотиков, действие которых и направлено против этих изначально изученных вдоль и поперек частей бактериальных клеток. Примером может служить одна из форм туберкулеза, на возбудителей которого изначально не действует ни один известный антибиотик. Зародившись в Южной Африке, бактерия пошла гулять по миру, обрекая на смерть десятки тысяч людей, оставшихся, как столетие назад, беззащитными перед болезнью. Случаи зарегистрированы во многих странах Европы, включая и Россию.
Про то, что должны и можем сделать мы, пациенты и врачи, чтобы снизить распространение резистентности к антибиотикам, еще поговорим. Хочу рассказать сначала еще об одной крупной проблеме, тормозящей борьбу с распространением резистентности к антибиотикам. Ее можно назвать «жадность фармкомпаний». Наверное, «жадность» сказано слишком сильно: тут не жадность, а нежелание нести финансовые потери. Разработка нового мощного антибиотика, преодолевающего до поры резистентность, требует вложений около 1 миллиарда долларов. И фармакологические корпорации (а они все частные) хотят вернуть вложения и получить прибыль, что совершенно естественно. Но как ты получишь прибыль или хотя бы вернешь вложения, если такой антибиотик изначально предполагают резко ограничить в использовании и давать только с разрешения инфекциониста в самых крайних случаях?! Окупаемость возможна только при успешных продажах препарата, а тут на старте понятно, что весь смысл лекарства именно в его редком применении! И фармкомпании, разрабатывающие новые антибиотики, сворачивают исследования, ссылаясь на низкие доходы своих акционеров по сравнению с продажей препаратов для лечения хронических больных. Мне, как советскому человеку, это малопонятно. Родина сказала: надо, значит — надо! Как сказал Владимир Маяковский, «…Работа адовая будет сделана и делается уже!».
Представьте себе, что Иосифу Виссарионовичу докладывают: «Товарищ Сталин, инфекционные болезни в стране распространяются, и смертность растет. Лекарства запаздывают, потому что предприятиям по производству фармакологических средств экономически не выгодно заниматься их разработкой!» Представили? И я представил… Ну, мы сейчас в другой реальности живем. Свобода вокруг, в Европе вместо мамы и папы «родитель № 1» и «родитель № 2», все кругом «приятно смуглявые», говоря словами Макара Нагульного… Поэтому вместо того чтобы немедленно расстрелять директора фармкомпании и всех акционеров за саботаж, международные организации ищут решение: как «отвязать» доходы компаний от объема продаж?! Предлагают скинуться и создать ваучеры стоимостью в 1–2 миллиарда долларов и давать их фармацевтическим фирмам для того, чтобы они продолжали разрабатывать резервные антибиотики.
