— Вот еще! Доктор меня психом считает?! Это же антидепрессант! Нет у меня никакой депрессии! И принимать не буду, вот сам пусть и пьет!
И тем самым лишит себя эффективного и часто единственно возможного лечения.
В мире в одном случае из пяти лекарства применяются как раз офф-лейбл. Противодиабетическое лекарство Метформин (Глюкофаж, Сиафор) используется для снижения веса и стимуляции овуляции, противогипертонический Изоптин (Верапамил) — для лечения остеоартроза, обезболивающее Кетанол — против депрессий, наш всенародно любимый Аспирин — для профилактики рака толстого кишечника, лекарства для снижения повышенного холестерина — статины — для лечения остеопороза, мочегонное Фуросемид в виде мази — для лечения хронического гайморита… И т. д., и т. д., и т. д.!
Но это, так сказать, картинно-демонстративные примеры. И даже многие врачи о них не знают. Большинство примеров применения офф-лейбл относится к применению препаратов, в общем-то, по прямому назначению, но тем пациентам и при таких состояниях, которые не были включены в своё время в клинические испытания. В основном это касается педиатрии и онкологии. В испытаниях была группа детей от 8 до 16. А в 6 лет такое лекарство давать можно? Клинический опыт врача подсказывает: можно, все проходит хорошо, но в официальных рекомендациях применение препарата именно у детей такого возраста и не указано. Вот их и применяют как офф-лейбл.
В аннотации к противоопухолевому препарату написано: «Для лечения рака груди». И только — испытывались пациенты именно с этой патологией. Но впоследствии оказалось, что данный препарат эффективен и при некоторых других сходных опухолях, например, при раке яичника или простаты. Но вот применение этого лекарства при онкологических заболеваниях, иных, чем рак груди, уже будет считаться офф-лейбл. Строго говоря, применение офф-лейбл несет в себе потенциальную угрозу ошибок и осложнений. Одно дело — клинические испытания под строгим надзором команды врачей и фармакологов на пациентах, информированных об экспериментальном характере лечения и согласных с ним, и совсем другое — применение лекарства без всех формальностей, на первоначальном этапе практически вслепую. Поэтому совет: если вам назначили какое-либо новое лекарство, спросите врача: оно применяется согласно утвержденным показаниям или нет? И если нет — обговорите с доктором все плюсы и минусы такого лечения.
Заметки на полях
Сейчас расскажу небольшой медицинский детектив, или чем может обернуться применение непроверенных препаратов. В 1950-е годы в Югославии и других балканских странах стали регистрировать странное заболевание почек — быстро прогрессирующее и без вариантов заканчивающиеся полной почечной недостаточностью или раком почки. Обращало на себя внимание строго ограниченное географическое распространение болезни — она не встречалась нигде больше. Ее так и прозвали — «балканская эндемическая нефропатия». Причина ее долгое время оставалась тайной. Сначала думали о строгой генетической предрасположенности, но нет. Братья-близнецы, разъехавшиеся по различным деревням, — один болел, другой — нет! Не нашли ни специфической инфекции, ни тяжелых металлов в почве или воде. Причем локальное географическое распределение тоже оставалось загадкой: в одной деревне люди заболевают балканской эндемической нефропатией, в другой — нет! А общее распространение болезни было значительным, от 0,5 до 4 % населения, причем большинство умирали в течение года. В 1967 году этой проблеме было посвящено заседание ВОЗ, но разгадку так тогда и не нашли.
И вот наше время. 1991 год, Бельгия. В диализный центр поступают 11 женщин с отказавшими почками. Диализный зал, пациентки лежат каждая у своего аппарата и дружески беседуют между собой. Проходящий мимо врач обратил внимание, что они общаются как очень давние знакомые. Походил, подумал, решился и спросил:
— Милые дамы, а как давно вы друг друга знаете?
Оказалось, что 9 женщин из этих 11 давно посещали один и тот же косметологический салон, принимали одни и те же китайские препараты для снижения веса по одной и той же программе. Дальше было дело техники: выявили, какой препарат принимали женщины, выяснили, куда он еще поставлялся, обнаружили еще 300 женщин, активно худеющих с помощью этого зелья и с начинающейся почечной недостаточностью. Тщательный анализ китайского препарата выявил то, о чем аннотация к нему умалчивала: «аристолохиевую кислоту» — токсичное вещество, разрушающее ткань почек. Партию изъяли, но пациентки оказались обречены на пожизненный диализ. Случай получился очень резонансным, и в 1995 году высказалось предположение: а может, и в балканской эндемической нефропатии виновна аристолохиевая кислота?.. Но кто в бедных, раздираемых конфликтами балканских странах будет массово принимать китайские травы и БАДы для похудания?!
В 2005–2013 годах ученые провели масштабную исследовательскую работу на Балканах. И нашли! Нашли! При осмотре пашен обнаружили растение кирказон, произрастающее на этих полях вместе с пшеницей! Никто там не отделял зерна пшеницы от очень похожих зерен кирказона, домашний хлеб так и пекли! А зря — в этом кирказоне оказалось громадное количество аристолохиевой кислоты! Круг замкнулся! Нашлось и объяснение столь избирательному распространению болезни: кирказон растет только в очень сырой почве. Пашня в низинке, сыро — и кирказона полно! Пашня на возвышенности, посуше — вот его значительно меньше! Как вам история? Был бы тот бельгийский врач диализного центра менее внимательным и вдумчивым — так бы и до сих пор тайна балканской нефропатии не была раскрыта!
Глава 10
Информированное согласие
«Кто предупрежден, тот и вооружен!»
Нам всем сегодня более или менее знаком этот термин — «информированное согласие». Перед оперативными вмешательствами, а теперь и перед некоторыми исследованиями пациенту дают вкладыш в историю болезни, где трафаретный текст гласит, что вам объяснили и предупредили, а вы поняли и согласились, в чем и подписались… Так или иначе, но на практике подписание этого документа остается чисто бюрократическим актом, призванным защитить врача, если что.
На самом деле информированное согласие должно защищать пациента, поэтому оно и называется не просто «согласие», а «информированное согласие». Сегодня этот термин лег в основу самой серьезной перестройки взаимоотношений врача и пациента за последние 50 лет.
Мы все живем еще в обществе, где взаимоотношения «врач — пациент» остаются патерналистскими. Врач говорит больному, какие обследования ему необходимы, какие таблетки принимать и как долго, что есть, что пить, какую операцию делать. Пациент благоговейно внимает и делает, что велел врач. Ну, или прямо противоположное. А то и пишет жалобу в Горздрав — в зависимости от того, верит он врачу или нет. Раньше практически все верили безоговорочно, сегодня такая вера во врача почти повсеместно утрачена. Но «свято место пусто не бывает», остается вера в интернет, в народную медицину, в рекламу и проч., и проч. Вот и кидает людей из стороны в сторону: прививки делать не буду, лучше ребенка к соседям отведу (у них дочка корью болеет, пусть и наш переболеет!), лекарства при гипертонии не нужны (есть же специальные браслеты!), а вот эрозию шейки матки обязательно надо выжигать, а камни желчного пузыря — растворять или удалять. Вообще — кто во что горазд…
