Медики развитых стран отходят
от «патерналистской» модели поведения
и разговаривают с пациентом на равных.
> У вас умеренно повышен уровень холестерина и сахара, вы недавно только бросили курить, у вас артериальная гипертония и повышенный вес. Мы можем предложить вам профилактический прием малых доз Аспирина. При этом хотим предупредить, что, не будь у вас всех перечисленных факторов риска, показаний к постоянному приему Аспирина не было бы. Однако и при наличии всех этих факторов риска необходимо сознавать, что регулярный прием даже малых доз Аспирина чреват кровоизлиянием в мозг и желудочно-кишечным кровотечением. В Европе вообще избегают давать Аспирин профилактически тем, у кого нет стенокардии, или кто не переносил инфаркт или инсульт. В Америке при сочетании факторов риска считают возможным профилактический прием Аспирина пациентами с сочетанием факторов риска, но по их предпочтению. Вам решать.
> У вас грыжа межпозвоночного диска и выраженные боли? Мы можем предложить вам хирургическое лечение. Однако вы должны знать, что у вас отсутствуют те тревожные симптомы, которые делали бы операцию обязательной (проблемы с сексом, мочеиспусканием, стулом). Вы должны знать, что хирургическое вмешательство не более эффективно, чем терапевтическое, без операции. Операция может лишь ускорить наступление положительного эффекта. Но в принципе грыжа со временем рассасывается сама. Если больше нет сил терпеть и ждать, мы готовы взять вас, но при условии, что вы осознаете все операционные риски при равной эффективности с консервативным лечением. Решать вам.
Примеров можно приводить бесконечное множество, я думаю, что смысл и так понятен.
Я сам с внутренним предубеждением отношусь к отказу от патернализма в отношениях с пациентом. Человек пришел к тебе за помощью, он не владеет информацией, которой ты владеешь, он тебе верит и спрашивает совета. А ты, что должен отвечать? Решай сам?! По современным воззрениям, так и должен. Но главное в сказанном выше — «не владеет информацией». И поэтому пациент — игрушка в руках врача, шамана, интернета, рекламы… Я понимаю, что в наших условиях до перестройки взаимоотношений «врач — пациент» еще далеко. Нам сначала надо преодолеть минное поле абсолютной медицинской неграмотности населения.
Заметки на полях
Уже довольно много лет тому назад, когда я заканчивал интернатуру в США, сын моих знакомых принес из колледжа «Руководство по ухаживанию за девушкой». Выглядело это очень смешно.
Вы должны спросить девушку: «Можно ли вас поцеловать?» Выслушать однозначный ответ. Потом: «Можно ли вас погладить?» Выслушать однозначный ответ. Ну, и так далее, пока совсем не расхочется! Напоминает отказ от патернализма в медицине. Кстати, в недавних новостях: где-то в Скандинавии теперь настоятельно рекомендуется перед сексом брать у партнерши/партнера письменное согласие. (Вот не знаю: можно ли его назвать информированным!)
У нового подхода есть очевидные плюсы и некоторые минусы. Информированного пациента труднее «развести»: он почувствует ответственность за самого себя, будет значительно более внимательным к своему здоровью и к проводимому лечению. Теперь про минусы.
Выше говорилось, что слово врача приравнено к таким медицинским методам воздействия, как скальпель или лекарства. И, так же как и они, слова могут обладать как положительным, так и отрицательным эффектом. Мы все — люди мнительные: если врач говорит, например, что при приеме такого-то лекарства может быть зуд, так непременно начнет чесаться все тело! Например, в одном исследовании из 76 пациентов, которые получали лекарства из группы бета-блокаторов для лечения гипертонии, эректильная дисфункция наступила у 32 % из тех, которые знали о таком возможном побочном явлении этих лекарств из уст врача. Этот же эффект развился только у 13 % пациентов контрольной группы, которых врач не предупредил.
Все знают, что такое плацебо: положительный эффект при лечении лекарством-«пустышкой». Но есть еще и ноцебо — развитие побочного явления на плацебо. Учащение различных симптомов у пациентов, которых предупредили о такой возможности, можно рассматривать как проявление ноцебо.
Еще один пример: исследовали пациентов с болью в пояснице. 210 больным сделали МРТ позвоночника, а 211 — нет. И тех, и других лечили консервативно и одинаково. Но в первой группе, где на руках были результаты МРТ про грыжи и сдавления, боли были более упорные и длительные, и пациенты менее функционально способны, и дольше лечились, чем те, у кого МРТ не делали вовсе. Делайте выводы!
Заметки на полях
Недавно в Новой Зеландии мне пришлось на себе испробовать отказ от «патерналистского» образа общения между местной ГАИ и мной. Надо сказать, опыт положительный. Вот как это было.
Дороги в Новой Зеландии узкие, извилистые, обочин нет вовсе. Мосты — отдельная тема: едешь разрешенные 80 или 100 (превышать совсем не хочется, себе дороже) — и вдруг впереди длинный мост в одну (!!!) полосу. Не по одной полосе в каждую сторону, а просто одна полоса шириной в 3 метра. Перед этим знак: одна полоса, уступи дорогу встречному транспорту, или наоборот — твоё преимущество. Вначале приходилось резко тормозить, потому что и без всякого встречного транспорта на скорости такой мост и не проедешь! Проехал я как-то по этим дорогам (в основном горным) 700 км и уже свернул на просёлок к ферме, где хозяин разводит оленей на мясо и заодно сдаёт комнаты по сходной цене туристам со всего мира. Смотрю, как бы не подавить кроликов, которых тут огромное количество и которые массово бросаются под колёса на просёлках. И тут сзади из облака пыли вырастают маяки красного полицейского «Форда»! Останавливаюсь, выхожу. Совсем не по-американски: там надо сидеть, положив руки на руль, и ждать когда полицейский подойдёт сам, держа руку на рукоятке «Глока», иначе — мордой в асфальт и наручники (в лучшем случае). Тут все цивильно: попросил сесть в машину и говорит: «На вас поступила жалоба от участников движения, что вы обгоняли, пересекая желтую линию разметки».
Показывает планшет и текст жалобы. А тут, и правда, местами желтые линии разметки. Ну, там, где две сплошные — понятно, что пересекать нельзя. Но много мест, где с моей стороны прерывистая, а рядом параллельно — сплошная. По аналогии с нашими правилами я думал: с моей стороны, где прерывистая, пересекать можно, со встречки — им сплошная — нет. Начинаю объяснять, но, чувствую, что-то не то.
— Не так? — спрашиваю.
Полицейский говорит:
— Тут я задаю вопросы. Я хочу знать, насколько вы ориентированы в правилах, вы же подписывали документ, где обязались знать правила движения в Новой Зеландии.
Тут я почувствовал, что запахло жареным, и пошёл в отказ: — Я что-то, наверно, попутал, не пересекал я никаких линий ваших желтых.
— Так вы только что говорили, что пересекали.
— Нет, я не помню, устал я на ваших дорогах, а вы ещё не по той стороне ездите!
