Мы только-только стали выправляться, восстанавливаем промышленность, армию, сельское хозяйство, медицину. Нигде это не происходит легко. И особенно в медицине. Можно вложить в нее большое количество нефтедолларов, но менталитет врачей и их преподавателей так сразу не изменишь!
Вот по старинке и лечим «не болезнь, а больного». И самое интересное здесь: дождались, что к такому подходу теперь возвращается и мировая медицина. Только индивидуальный подход у них обозначает не разговор по душам, а назначение лекарств и исследований исходя из индивидуального генетического набора пациента. Это направление и получило название «персонализированная медицина». Сегодня мы видим только её первые ростки, но подождите — увидите, скоро рванет, как тогда, в 80-е!
Доказано, что эффект от приема одного и того же лекарства у одинаковых по весу людей может отличаться в 1000 (тысячу!) раз, в зависимости от генетических особенностей человека! Практически все противоонкологические препараты назначают сегодня (должны назначать) в зависимости от так называемого «единичного полиморфизма нуклеотидов», который и определяет индивидуальный метаболизм действующего вещества у каждого конкретного больного. (Не вдаваясь в подробности, что такое «единичный полиморфизм» — достаточно, что вы попытались выговорить это слово, — скажу: эта генная мутация встречается у 1 % здоровых людей.)
Незаменимое при проведении ангиопластики (устранение бляшки в сосудах сердца и установки стента, чтобы предотвратить её рецидив) лекарство Клопидогрел (Плавикс) должно назначаться по результатам генетического анализа. Есть такая комбинация генов, при которой Плавикс без вариантов вызовет сильнейшее кровотечение! У нас подобная методика пока недоступна, и 0,3 % людей, принимающих Плавикс, имеют риск умереть от кровоизлияния. Только об этом не знает ни пациент, ни его врач!
Заметки на полях
Как-то я обсуждал эту проблему с одним моим пациентом — умником, бывшим министром и очень хорошим человеком.
— 0,3 %? — спросил он. — При таком раскладе можно играть!
— Это для меня, лечащего врача, статистика обозначает 0,3 %… Если из 1000 закровят 3, — ответил я. — Но если это, не дай Бог, случится с вами, то для вас это будет обозначать все 100 %: стали принимать — и случилось!
Вот и накаркал: мой пациент стал принимать и через день — кровоизлияние в мозг…
Всеми этими вопросами и занимается новая и бурно развивающаяся наука — фармакогенетика. Эффективность препаратов, силу и скорость их воздействия, риск побочных действий — все это в значительной мере можно предсказать, зная генетические особенности каждого индивидуального человека.
Вот еще несколько примеров.
> Многим известен кроверазжижающий препарат Варфарин, подавляющее большинство больных с мерцательной аритмией принимают это лекарство. Основное его неудобство — узкое «терапевтическое окно». Доза чуть меньше — и оно не действует, чуть больше — может начаться кровотечение. Для контроля за этим необходимы анализы крови (называется МНО). Так вот, у четверти людей имеется такой вариант сочетания генов, при котором риск кровотечения при применении Варфарина особенно велик! (Не удержусь и назову ген, чтобы понимали, каково приходится современным студентам-медикам: VKORC1 — «ген, кодирующий эпоксид-редуктазный комплекс витамина К». М-да…)
> Сильное обезболивающее Кетамин. Кстати, очень мало даже врачей знают (а ведь должны были бы!), что это лекарство, помимо официального предназначения, с успехом применяется «офф-лейбл» для лечения депрессий, устойчивых к антидепрессантам. Люди с различным генотипом реагируют на него совершенно по-разному.
> Аллопуринол — лекарство для лечения подагры, сам принимаю его много лет… Набор тех или иных генных вариаций определяет наличие или отсутствие побочных явлений! Поэтому имеет смысл определиться заранее. Особенно китайцам, тайцам и корейцам — у них наиболее часто прослеживается неблагоприятный для приема Аллопуринола генотип.
> Известное многим противосудорожное и обезболивающее лекарство Финлепсин (Тегритол) может вызвать тяжелые поражения кожи у людей с определенными генетическими особенностями.
> Средство от кашля и обезболивающее Кодеин может не действовать вовсе на определенную группу пациентов. Кодеин — это «про-лекарство»: при приеме внутрь оно метаболизируется и переходит в активную форму, но не у всех. Люди с некоторыми генными вариациями не метаболизируют Кодеин вовсе.
> Можно предсказать не только действия лекарств, но и, например, успешность попытки бросить курить! При исследовании курильщиков выяснили, что те из них, кто имеет генотип, для которого свойственен дефицит определенного белка, выстилающего внутреннюю поверхность бронхов, бросят курить значительно легче, чем те, у которых стандартный генотип. Соотношение успешно бросивших по этим двум группам составляет 3:1 соответственно.
Я думаю, что мысль понятна, примеров множество, не будем утяжелять текст. Вообще, побочные действия лекарств в 50 % случаев обусловлены именно генетикой человека.
Но если уж расшифрован геном человека (в США любой человек может сделать этот анализ за 1000$, у нас — дороже), известны комбинации генов, ответственных за предрасположенность к различным болезням, раз мы знаем, при каких генотипах эффект и побочные действия лекарств наиболее (и наименее) выражены, — то за чем же дело стало? Значит, наступила новая эра в медицине? Да, наступила. В 2015 году в США президент Барак Обама провозгласил курс на персонализированную медицину. Только «И давно уже нет той Амальи, и в музее пылится седло…» Обаме не повезло с его начинаниями в области медицины. Первым же указом новый президент отменил реформу медицинского обеспечения, так называемую «Обамакеар». А с переходом на персонализированную медицину возникли определённые объективные трудности. И дело тут вовсе не в Обаме, а в том, что «сколько ни говори “халва”, во рту слаще не станет».
Эффективность препаратов,
силу и скорость действия можно предсказать,
зная генетические особенности человека.
Проблема № 1 — недостаточная грамотность врачей в вопросах генетики и фармакогенетики. Эти области медицины развиваются столь стремительно, что знаний, полученных в медицинском институте, не хватает. Даже в Америке и в Европе. Эксперты всех стран указывают на недостаток у врачей знаний по современным вопросам генетики как на основное препятствие для развития персональной медицины.
Проблема № 2 — отсутствие длительных клинических наблюдений, которые могли бы обосновать медицинские рекомендации исходя из результатов генотипирования. Сегодня их каждый может трактовать как хочет. Провели эксперимент: больного послали в 6 разных лабораторий генетического тестирования. Потом сравнили полученные данные — в плане определения генных вариаций они практически полностью совпали. А вот рекомендации разных врачей по результатам генетического анализа отличались друг от друга, иногда кардинально!
