Во-вторых, Obamacare была прежде всего реформой медицинского страхования, а не реформой здравоохранения. Это важное различие. Obamacare сосредоточился на правилах, регулирующих медицинское страхование, и в значительной степени игнорировал основные проблемы системы здравоохранения, увеличивающие расходы. Именно вследствие растущих издержек происходит премиальный рост за последние несколько десятилетий.
Но ведь в системе здравоохранения динамика страхового рынка играет лишь второстепенную роль. Американский закон о здравоохранении (American Health Care, АНС), который президент Трамп и спикер Райан пытались провести в марте 2017 года, стал бы хорошим шагом для решения первой проблемы. Закон, связанный с административными действиями в Министерстве здравоохранения и социальных служб, привел бы к стабилизации цен и выбору страховых решений на отдельном рынке.
Тем не менее закон по-прежнему страдал бы от второй проблемы с Obamacare. По большому счету она касается финансирования медицинского страхования, не имея при этом никакого отношения к реальной реформе здравоохранения. Таким образом, отказ от принятия AHC не следует рассматривать как конец всей реформы. Фактически АНС был самым верным решением, ведущим к большим положительным переменам.
ПОЧЕМУ НЕ ПРОШЕЛ ЗАКОН AMERICAN HEALTH CARE
Прежде чем исследовать, как будет выглядеть реальная реформа в области здравоохранения, важно изучить усилия по принятию американского закона о здравоохранении AHC, чтобы избежать повторения ошибок, которые привели к его провалу
[123].
Ошибка республиканских конгрессменов заключалась в том, что они попытались отменить, а впоследствии и заменить Obamacare на АНС, действуя по обычным правилам Вашингтона.
Во-первых, они оставили право на существование фальшивой оценки стоимости АНС Бюджетным управлением Конгресса (Congressional Budget Office, СВО), сделав этим демократам и СМИ настоящий «подарок», чтобы цитировать выводы «внепартийного СВО» и критиковать законопроект.
Во-вторых, они согласились на применение Правила примирения
[124], хотя это и гарантировало, что законопроект будет отклонен вследствие недостаточности голосов.
В-третьих, они проявили поспешность, установив ограниченные сроки обсуждения, что совершенно неразумно при проведении крупных реформаторских решений. Президенту Рейгану потребовалось восемь месяцев, чтобы провести популярный проект о снижении налогов. Когда я был спикером Палаты представителей, нам потребовалось полтора года для проведения решения по реформе социального обеспечения, впоследствии одобренной 92 % голосов. Республиканские конгрессмены попытались пройти весь процесс отмены Obamacare и замены его на АНС менее чем за три месяца.
В-четвертых, они сосредоточились на обсуждении сложных аргументов и процессах инсайдерской политики Вашингтона, в то время как левые и СМИ принялись активно обсуждать предполагаемую стоимость АНС. Сработало старое правило вашингтонской политики: «Начав что-то разъяснять, вы проиграете».
И, наконец, самое главное. После выборов, на которых изначальный аутсайдер Дональд Дж. Трамп был избран президентом в виду полного недоверия американцев действующим политикам, Конгресс стремился подготавливать законопроекты, сводя открытые дебаты к минимуму. Он давал лишь смутные обещания о будущих действиях, пытаясь получить общественную поддержку с помощью старого аргумента: «Доверьтесь нам, мы в Вашингтоне». Ничего удивительного, что никто ничего не сделал для АНС.
В результате президент Трамп и республиканцы проиграли общественную поддержку с чрезвычайно плохим результатом: в день, когда законопроект увидел свет, он был одобрен лишь 17 % американцев (менее чем один из пяти).
РЕФОРМА ВОЗМОЖНА, НО ПОТРЕБУЕТ ДРУГОГО ПОДХОДА
Успешная реформа здравоохранения вполне реализуема, но для этого потребуется совсем иной подход, в отличие от подхода, взятого на вооружение при попытке проведения провалившегося законопроекта АНС.
ВСЕОБЪЕМЛЮЩИЙ ПОДХОД, НЕ РАБОТАЮЩИЙ В ВАШИНГТОНЕ
Во-первых, Трампу и республиканским конгрессменам следует отказаться от идеи немедленного и всеобъемлющего реформаторства, которой так одержим Вашингтон. Здравоохранение – это крупнейший сектор американской экономики, он составляет 18 % ВВП и при этом является самым сложным. Всеобъемлющий закон, затрагивающий одну пятую часть внутренней экономики, требует настолько комплексного подхода, что его немедленное принятие – если это вообще возможно в условиях двухпартийной системы – вряд ли было правильно понято.
Реформа здравоохранения нуждается в более медленном, прозрачном, параллельно-многостороннем и законодательном подходе к проблеме в целом. Необходимо проведение ряда слушаний для сбора информации и разработки конкретных реформаторских решений, которые улучшат всю систему здравоохранения. Должны учитываться географические и местные особенности, чтобы граждане из разных регионов поняли, как принятие обсуждаемого законопроекта отразится на них лично.
Некоторые сомневаются в том, что любое законодательство в области здравоохранения может пройти через Сенат или соберет шестьдесят голосов, необходимых для избежания флибустера
[125]. Но можно привести недавние примеры крупных законопроектов, касающихся вопросов здравоохранения, прошедших с однозначной двухпартийной поддержкой.
Например, Закон о методах лечения XXI века (21st Century Cures Act) прошел через Палату представителей 6 июля 2016 года с результатом 392 – «за» («против» – 26), а 7 декабря 2016-го и через Сенат (94:5 соответственно). В результате принятия этого закона были выделены средства на проведение биомедицинских исследований и обновлены старые правила, действующие в FDA при одобрении ульрасовременных методов лечения и медицинских процедур.
Закон об оказании помощи семьям при психологических кризисах (Mental Health Crisis Act, принятый в вышеуказанные даты как подзаконный Акт в рамках 21st Century Cures Act) прошел Палату 422:2 и Сенат 94:5. На его реализацию было выделено почти четыре миллиарда долларов, что можно считать самым важным достижением в поддержке программ психического здоровья за последнее десятиление.
